乙狀結(jié)腸癌不在保障范圍為由拒賠重疾險，君審在江蘇法院成功獲賠

案件背景：確診乙狀結(jié)腸癌后的拒賠風(fēng)波

2020年，南京市民周先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，周先生因便血、腹痛就醫(yī)，經(jīng)腸鏡及病理檢查，被確診為“乙狀結(jié)腸癌”，并接受了根治性手術(shù)。術(shù)后病理報告明確診斷為“乙狀結(jié)腸中分化腺癌”，屬于浸潤性癌。

確診后，周先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。保險公司聲稱，根據(jù)保險合同條款，“原位癌”不屬于重大疾病保障范圍，僅按輕癥賠付。保險公司認為，周先生所患乙狀結(jié)腸癌屬于原位癌，因此不符合重疾理賠條件。

爭議焦點：乙狀結(jié)腸癌是否屬于原位癌？

本案的核心爭議在于：乙狀結(jié)腸癌在醫(yī)學(xué)上究竟屬于原位癌還是浸潤性癌？

保險公司的立場：保險公司主張，根據(jù)合同條款，原位癌僅按輕癥賠付，不屬于重疾保障范圍。保險公司認為周先生的乙狀結(jié)腸癌屬于原位癌，因此拒賠。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從醫(yī)學(xué)定義出發(fā)，對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

第一，明確乙狀結(jié)腸癌的醫(yī)學(xué)分類。團隊向法庭提交了權(quán)威病理學(xué)教材、腫瘤學(xué)指南以及主治醫(yī)師的證言，證明“乙狀結(jié)腸中分化腺癌”屬于浸潤性癌，癌細胞已穿透基底膜，侵入黏膜下層，具有轉(zhuǎn)移能力，完全符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對“惡性腫瘤”的定義。而“原位癌”是指癌細胞局限在上皮內(nèi)，未突破基底膜，無浸潤和轉(zhuǎn)移能力。兩者在病理學(xué)上有本質(zhì)區(qū)別，不能混為一談。

第二，援引合同條款的明確約定。團隊指出，保險合同對“惡性腫瘤”的定義明確包括“浸潤性癌”，并未將乙狀結(jié)腸癌排除在外。保險公司將乙狀結(jié)腸癌錯誤歸類為“原位癌”，缺乏合同依據(jù)和醫(yī)學(xué)依據(jù)。

第三，強調(diào)病理診斷的權(quán)威性。團隊向法庭提交了術(shù)后病理報告，報告明確診斷為“乙狀結(jié)腸中分化腺癌”，這是醫(yī)療機構(gòu)出具的法定診斷文件，具有證明力。保險公司僅憑主觀推斷否認病理診斷，缺乏證據(jù)支持。

第四，不利解釋原則的適用。根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。當(dāng)“原位癌”與“浸潤性癌”的認定存在爭議時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)學(xué)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)作出有利于被保險人的解釋。

法院審理與判決

南京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，乙狀結(jié)腸中分化腺癌屬于浸潤性癌，符合合同約定的“惡性腫瘤”范疇，保險公司以“原位癌”為由拒賠缺乏事實和法律依據(jù)。最終，法院判決保險公司向周先生支付重大疾病保險金19.8萬元。