克羅恩未達重疾標準為由拒賠重疾險，君審律所在江蘇法院成功獲賠

案件背景：克羅恩病手術后的理賠爭議

2020年，句容市民王先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。保險合同將“嚴重克羅恩病”列為保障病種，但要求滿足“瘺管形成、腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥，且已接受全結腸切除、回腸造瘺等特定手術”的條件。

2023年，王先生因反復腹痛、腹瀉、消瘦就醫，經腸鏡及病理檢查，被確診為“克羅恩病（活動期）”，伴有腸狹窄和腸瘺形成。雖經生物制劑等藥物治療效果不佳，病情持續惡化，最終接受了“回腸部分切除+右半結腸切除術+腸吻合術”。術后，王先生的癥狀得到緩解，但仍需長期藥物維持。

王先生向保險公司申請理賠。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。理由是，雖然王先生接受了腸道切除手術，但并非合同列舉的“全結腸切除或回腸造瘺”，且術后未出現合同約定的“嚴重營養不良”等附加條件，因此“未達重疾標準”。

爭議焦點：合同列舉的手術方式是否具有排他性？

本案的核心爭議在于：保險合同將克羅恩病的理賠與特定手術方式掛鉤，患者接受的雖然不是合同列舉的手術，但同樣是大型腸道切除手術，是否應認定為達到重疾標準？

保險公司的立場：保險公司堅持合同文義，認為只有實施全結腸切除或回腸造瘺才符合賠付條件，王先生的手術不在列舉范圍內，故拒賠。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

首先，論證疾病的嚴重程度已遠超合同標準。團隊向法庭提交了消化內科專家意見和手術記錄，證明王先生因克羅恩病導致腸狹窄和腸瘺，已出現嚴重并發癥，接受了右半結腸切除和回腸部分切除，切除了超過50厘米的腸道。這種手術的創傷性、風險性和對生活質量的影響，與全結腸切除并無本質區別。

其次，挑戰合同條款的合理性。團隊指出，保險合同將賠付條件限定于“全結腸切除或回腸造瘺”，而臨床上克羅恩病的手術方式多樣，取決于病變部位和范圍。該條款實質上排除了大量需要手術治療的克羅恩病患者，屬于不合理的格式條款。根據《保險法》第十九條，這類不合理地免除保險人責任的條款可能被認定為無效。

第三，適用不利解釋原則。根據《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。“嚴重克羅恩病”的保障目的應是針對需要大型腸道手術的重癥患者，而非機械限定于某幾種手術名稱。

第四，援引實質重于形式的裁判規則。王先生接受的右半結腸切除+回腸部分切除，其手術等級、風險和術后影響與全結腸切除相當，實質上已達到重疾標準。保險公司不應拘泥于手術名稱的細微差異。

法院審理與判決

句容市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，王先生所患克羅恩病已導致腸狹窄、腸瘺等嚴重并發癥，接受了右半結腸切除+回腸部分切除術，手術創傷大、風險高，實質上符合重疾險的保障目的。保險合同將賠付條件機械限定于“全結腸切除或回腸造瘺”，排除了其他同等嚴重的手術方式，屬于不合理的格式條款。最終，法院判決保險公司向王先生支付重大疾病保險金40萬元。