何帆律師：重疾險拒賠 單耳失聰 怎么辦？

一、案情簡介

2023年6月，張先生因突發(fā)性左耳聽力下降前往三甲醫(yī)院就診。

經(jīng)純音聽力測試顯示：左耳在500赫茲、1000赫茲、2000赫茲語音頻率下的聽閾分別為95分貝、100分貝、98分貝，平均聽閾達97.7分貝右耳正常。

診斷結(jié)論為“左側(cè)感音神經(jīng)性耳聾”，醫(yī)生明確地告知，其聽力已然無法恢復，建議佩戴助聽器，或者考慮進行人工耳蝸植入。

張先生隨即向其所投保的某知名保險公司申請輕癥疾病保險金——因其購買的重大疾病保險條款中明確包含“單耳失聰”作為輕癥賠付項目之一。不過三個月后，他收到的不是理賠款，而是一紙《拒賠通知書》：“被保險人未提供充分證據(jù)證明聽力喪失‘永久不可逆’，且未按公司要求進行復查確認，不符合合同約定的理賠條件。”

張先生不解：醫(yī)學上已確認無法治愈，為何保險公司仍不認可？這究竟是醫(yī)療標準與保險條款之間的錯位，還是保險公司利用格式條款規(guī)避責任？

作為一名曾長期審理保險糾紛案件的前員額法官，現(xiàn)為專業(yè)保險律師，我深知這類案件背后隱藏著多少普通投保人難以輕易察覺的權(quán)利博弈。今日我們就以“單耳失聰”這一看似明確卻實則爭議頻發(fā)的輕癥定義為切入點，深入剖析重疾險拒賠背后的邏輯陷阱以及維權(quán)路徑。

二、保險合同如何定義“單耳失聰”

我們先來看張先生所持保單中的具體條款內(nèi)容：

單耳失聰：指因疾病或者意外傷害導致單耳聽力永久不可逆性喪失，在 500 赫茲、 1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下，平均聽閾大于 90 分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或者聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。

被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上，并且需提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據(jù)。

本公司對“單耳失聰”、“聽力輕度受損”及“人工耳蝸植入術(shù)”三項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，對其他兩項輕癥疾病保險責任同時終止。

從字面來看，該條款似乎，清晰明了：只要一只耳朵，平均聽閾超過90分貝，經(jīng)專業(yè)檢測證實，即可構(gòu)成“單耳失聰”。但問題恰恰出在，這個“看似清晰”的表述之下。

首先“永久不可逆性喪失”，這是核心門檻。這個詞本身攜帶著強烈的醫(yī)學判斷氣息，不過在保險的語境里，它通常被保險公司闡釋為“必須歷經(jīng)180天的治療期之后依然沒有恢復”，甚至還進一步要求“在不同的時間節(jié)點進行重復檢測并且由保險公司所指定的機構(gòu)予以復查”。

其次關(guān)于檢測方式的列舉——“純音聽力測試，聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測”——看似給了多種選擇，實則變成了拒賠的借口。例如有保險公司提出“僅做純音測聽是不夠的，還需要用聽覺誘發(fā)電位來加以佐證”，即便臨床指南并沒有強制要求一定要這樣做。

更隱蔽的是，最后一句：“三項責任，只賠其一。”這意味著，即便你既符合“單耳失聰”，又做了“人工耳蝸植入”，也只能選一項進行賠付，且一旦賠付，其余的就會自動失效。這種設(shè)計，本質(zhì)上是在壓縮賠付的范圍，而非真正地去保障客戶的權(quán)益。

我在法院任職期間，曾主審過多起類似案件。印象最深的一起便是當事人雙耳均接近90分貝臨界值，保險公司以“未達標準”為由拒賠。當時我就提出一個問題：當一份由保險公司單方擬定的格式條款，用高度專業(yè)化術(shù)語設(shè)定賠付邊界時，是否應(yīng)當考慮普通人對該疾病的通常理解？

這個問題，在《中華人民共和國保險法》之中于第三十條那個地方獲得了回應(yīng)。

三、如何判斷自己是否符合“單耳失聰”的理賠條件

要判斷能否獲得理賠，不能只盯著，檢測數(shù)值，而應(yīng)系統(tǒng)性地對照三個維度：醫(yī)學事實、合同約定、司法實踐中的解釋規(guī)則。

1.醫(yī)學層面：是否達到“重度聽力損失”標準

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）聽力分級標準，正常聽力：≤25dB，輕度聾：26–40dB，中度聾：41–60dB，重度聾：61–80dB，極重度聾：≥81dB。

而本案中，張先生的左耳平均聽閾，高達97.7分貝早已遠超“極重度聾”的標準。在醫(yī)學上，此類聽力損傷，基本上等同于功能性失聰，日常交流，嚴重受限，屬于典型的功能性殘疾。

值得注意的是，我國《殘疾人保障法》，也將單側(cè)耳，極重度聾，納入聽力殘疾評定范疇。也就是說，從社會功能這個角度來看，這種狀態(tài)已經(jīng)構(gòu)成了實質(zhì)性的身體障礙。

2.合同層面：是否滿足條款列明的技術(shù)參數(shù)

張先生的檢測報告顯示，檢測頻率覆蓋500Hz、1000Hz、2000Hz；平均聽閾>90dB。

使用了純音聽力測試+聽覺誘發(fā)電位雙重驗證；由三級醫(yī)院專科醫(yī)生出具正式診斷報告，無論從技術(shù)指標還是程序合規(guī)性上看，均已滿足合同文本的表面要求。

3.法律層面：是否存在“兩種以上解釋”，誰來決定最終解釋權(quán)

這才是關(guān)鍵所在。

保險公司常強調(diào)：“我們的條款，寫得清清楚楚，客戶沒達標，就是不符合。”但法律并不允許保險公司，一手制定規(guī)則，一手充當裁判。

《中華人民共和國保險法》(2015修正) 第三十條規(guī)定：

采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

這條被稱作“不利解釋原則”亦或是“疑義利益解釋規(guī)則”，是在我國保險法當中，用于保護弱勢一方的核心機制之一。

在我擔任保險公司法律顧問的期間，曾參與修訂了多份健康險產(chǎn)品條款。我可以負責任地講，許多保險公司會在“永久不可逆”這樣的概念上，耍花樣例如將其解釋為“需持續(xù)觀察，180天”、“須排除自愈可能”、“必須復查，確認”。但這些附加條件，常常并未在投保時，明確地告知，也未以加粗、加黑等形式，予以提示。

這就涉及另一個重要法律問題——免責或限責條款的提示與說明義務(wù)。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條，保險人應(yīng)對免除或減輕自身責任的條款履行提示和明確說明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。

回到張先生案，若保險公司把“180天治療期+復查”當作理賠前提，不過卻并未在投保之時重點予以提示，這樣此條件極有可能會被視作無效的格式化限制。

這一點在吉林某法院審理的一起類似案件中，已有體現(xiàn)：原告雖未滿180天治療期，但是醫(yī)院診斷明確地指出，“感音神經(jīng)性耳聾不可逆”，法院最終認定其符合“單耳失聰”的標準判決保險公司賠付4萬元輕癥保險金。

法官在判決書中寫道：“被保險人，不應(yīng)因等待時間，而被迫延遲維權(quán)，尤其當醫(yī)學結(jié)論，已表明無恢復可能時。”

這正是司法實踐之中對“通常理解”所秉持的態(tài)度——普通之人不會覺得“耳朵已然聽不見了，卻還得再等待半年才能夠進行索賠”。

四、保險公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

結(jié)合我處理過的數(shù)十起保險糾紛案件經(jīng)驗，保險公司針對“單耳失聰”的拒賠理由主要集中在以下幾點，每一項都值得深入拆解：

拒賠理由一：“聽力未達90分貝平均值”

反駁觀點：這是很常見的一種硬性否決理由。而實際中有這樣兩種情況：

單次檢測，略低于90分貝，例如左耳88分貝，而右耳正常。此時可嘗試調(diào)取多份檢測記錄，尤其是急性發(fā)病初期的數(shù)據(jù)。有些患者，早期聽閾非常高，后期稍有波動，不過依舊屬于不可逆范疇。

雙耳皆受損，不過未達到“雙耳失聰”之標準：于此之時，可主張去運用“單耳失聰”之條款以防因竭力追求重大疾病之賠付卻遭失敗，進而致使全盤皆空。

專業(yè)觀點：聽力檢測，具有主觀性，且存在波動性，一次檢測，不足以定論。法院傾向于綜合，多次檢測結(jié)果，病程發(fā)展，治療反應(yīng)等因素，整體進行判斷。正如甘肅張掖中院在一例判決中指出：“不能機械地套用數(shù)值標準，忽視疾病的本質(zhì)特征。”

拒賠理由二：“未證明‘永久不可逆’”

保險公司，常以此為緣由，拒絕進行即時賠付，要求需等待180天，或是得提供復查報告。

反駁觀點：

“永久不可逆”，這本身屬于醫(yī)學方面的一種判斷，應(yīng)當以醫(yī)療機構(gòu)的診斷作為依據(jù)倘若三甲醫(yī)院開具出“感音神經(jīng)性耳聾，無法恢復”這樣的結(jié)論，那就應(yīng)該將其視作已經(jīng)完成了舉證的事宜。

180天等待期，如果沒有明顯地進行提示，就不可以當作拒賠的依據(jù)。這樣的限制從本質(zhì)上把理賠周期給拉長了，也加大了被保險人所承擔的負擔，屬于那種比較隱蔽的免責條款。

現(xiàn)代醫(yī)學的共識顯示，內(nèi)耳的毛細胞損傷是不能夠再生的。所以一旦被確診為重度感音神經(jīng)性聾這種情況，就應(yīng)當被推斷為是永久性的損傷，除非能夠有與之相反的證據(jù)存在。

我在審理一起案件時就曾強調(diào)：“保險公司不能以‘可能存在自愈’這樣極其微小的可能性，否定絕大多數(shù)患者的現(xiàn)實損害。”

拒賠理由三：“缺少某種檢測方式（如聽覺誘發(fā)電位）”

部分公司聲稱“僅有純音測聽不夠”，必須配合ABR（聽覺腦干誘發(fā)電位）等客觀檢測。

反駁觀點：

查閱當?shù)蒯t(yī)保目錄或衛(wèi)健委發(fā)布的《聽力障礙診療規(guī)范》，若其中未將某項檢測列為必需，則保險公司無權(quán)增設(shè)門檻。

強調(diào)不同人群的適用差異：兒童、老年人以及精神障礙者，或許無法配合主觀測聽，此時客觀檢測則更具權(quán)威性；反之當成年人能夠配合純音測試時，其結(jié)果也同樣有效。

拒賠理由四：“已獲賠人工耳蝸植入術(shù)’，不能再賠‘單耳失聰’”

這是典型的“擇一賠付”陷阱。

反駁觀點：

主張兩項責任獨立存在，互不排斥。人工耳蝸是治療手段，單耳失聰是病理狀態(tài)，二者性質(zhì)不同。

若保險公司未在投保時明確告知“擇一賠付”規(guī)則或未對此類條款進行特別提示，可主張該約定無效。

在極端情況下，還可援引《民法典》第四百九十六條關(guān)于格式條款的規(guī)制，主張該條款“不合理地限制對方權(quán)利”，應(yīng)屬無效。

結(jié)語

張先生最終在我的協(xié)助下提起訴訟。庭審中我提交了三份關(guān)鍵證據(jù)：首次就診記錄、兩次聽力檢測報告、主治醫(yī)師出具的《病情說明函》，明確指出“左側(cè)聽力損失系永久性、不可逆性損害”。

面對確鑿的醫(yī)學證據(jù)，以及扎實的法律論證，保險公司當庭表示，愿意進行調(diào)解。最終雙方達成和解，張先生成功獲得了全額的輕癥保險金賠付。

這個結(jié)果，看似平常，但其卻折射出一個深刻的現(xiàn)實：今日的保險市場，仍在“銷售承諾”與“理賠嚴控”之間劇烈地撕裂著。

一邊是代理人，輕松愉快地介紹“涵蓋50種輕癥，包括單耳失聰”；另一邊呢，卻是理賠部門，層層設(shè)卡，用專業(yè)術(shù)語筑起了高高的墻。而在這堵墻的背后，站著無數(shù)像張先生這般，不懂醫(yī)學、不熟法律，只能默默地接受拒賠決定的普通人。

作為一名畢業(yè)于985高校法學院、曾在法院系統(tǒng)深耕多年、又深度參與保險公司合規(guī)建設(shè)的法律人，我始終相信：真正的保險精神，不在于規(guī)避風險，而在于分擔風險；不在于文字游戲，而在于誠實守信。

我也常常提醒自己：每一個來咨詢保險理賠的當事人，都不是在尋求“打贏官司”，而是在尋找一份應(yīng)有的公平。他們不需要華麗的辭藻，只需要一個能聽懂他們困境、看得懂條款漏洞、敢站出來說話的專業(yè)人士。

所以如果你也遭遇過“明明身患了疾病，然而保險機構(gòu)卻不予給予賠付”這類煩惱，要銘記：不要輕易放棄，不要盲目簽字同意拒賠，更不要以為“行業(yè)慣例”就是合法合理。

你可以質(zhì)疑，可以申訴，可以起訴。因為法律賦予你的，不只是買保險的權(quán)利，更是獲得賠償?shù)臋?quán)利。

而我何帆律師，愿做那個幫你翻越理賠高墻的人。