雙目失明，以遺傳性疾病為由拒賠重疾險，君審在北京法院成功獲賠

案件背景：視網(wǎng)膜色素變性致盲后的拒賠爭議

2020年，北京市民宋先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，宋先生因夜盲、視野進(jìn)行性縮小就醫(yī)，經(jīng)眼科檢查及基因檢測，被確診為“視網(wǎng)膜色素變性”，導(dǎo)致雙眼視力永久性喪失，符合合同約定的“雙目失明”標(biāo)準(zhǔn)。

確診后，宋先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。保險公司認(rèn)為，視網(wǎng)膜色素變性是一種遺傳性眼病，屬于保險合同“責(zé)任免除”條款中“遺傳性疾病”的范疇，因此不在保障范圍內(nèi)。

爭議焦點(diǎn)：遺傳性疾病免責(zé)條款是否發(fā)生法律效力？

本案的核心爭議在于：保險合同中的“遺傳性疾病免責(zé)條款”是否對宋先生產(chǎn)生法律約束力？

保險公司的立場：保險公司主張，視網(wǎng)膜色素變性屬于遺傳性疾病，符合合同免責(zé)約定，因此拒賠。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊接受委托后，對“遺傳性疾病免責(zé)條款”的法律性質(zhì)進(jìn)行了深入分析。

第一，免責(zé)條款未盡明確說明義務(wù)。根據(jù)《保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在訂立合同時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。團(tuán)隊審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險合同中的“遺傳性疾病”免責(zé)條款僅以普通字體列出，未作加黑加粗等顯著提示，投保過程中也無人向宋先生解釋“遺傳性疾病”的具體范圍和法律后果。該免責(zé)條款對宋先生不發(fā)生法律效力。

第二，“遺傳性疾病”的界定模糊。保險合同未明確列出哪些疾病屬于“遺傳性疾病”，也未提供ICD編碼范圍。視網(wǎng)膜色素變性雖與遺傳相關(guān)，但其發(fā)病年齡、進(jìn)展速度因人而異，且患者在投保時可能完全不知情。將一種在保障期內(nèi)首次發(fā)病并導(dǎo)致雙目失明的嚴(yán)重疾病排除在保障之外，有違公平原則。

第三，合理期待原則的適用。宋先生投保時對自身遺傳狀況完全不知情，其合理期待是當(dāng)罹患導(dǎo)致雙目失明的嚴(yán)重疾病時能夠獲得保障。保險公司通過追溯其遺傳根源而拒賠，嚴(yán)重違背了這一合理期待。

法院審理與判決

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為，保險合同中的“遺傳性疾病免責(zé)條款”屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示說明義務(wù)，因此該條款對宋先生不發(fā)生法律效力。宋先生雙目失明符合合同約定的重疾標(biāo)準(zhǔn)，保險公司應(yīng)予賠付。最終，法院判決保險公司向宋先生支付重大疾病保險金16萬元。