速看！事關昆明職工醫(yī)保“門診共濟”

近日，“職工醫(yī)保門診共濟”成了熱詞。什么是門診共濟？“共濟”后，對參保職工待遇有哪些主要提升？對個人賬戶有何影響？自己的醫(yī)保如何“共濟”給家人……針對群眾關心的熱點問題，記者邀請昆明市醫(yī)療保障局相關負責人進行解讀。

問：什么是“門診共濟”？

答：通俗來說，門診共濟有兩重含義，一是統籌共濟。現在實施的門診共濟最重要的改變就是發(fā)揮統籌基金的共濟作用，對參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，使門診就醫(yī)患者也能享受到統籌基金報銷待遇。二是賬戶共濟。實施“門診共濟”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個人賬戶使用效率，加之明確提出可用于居民醫(yī)保個人繳費、職工大額醫(yī)療費用補助個人繳費、商業(yè)健康保險繳費等，從另一個方面為參保人納入多層次醫(yī)療保障網絡打開了方便之門。

問：“門診共濟”政策適用的人群？

答：昆明市正常參保繳費的職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）均在保障范圍內。

問：“門診共濟”實施后，對參保職工待遇有哪些主要提升？

答：1.門診就醫(yī)有保障。符合醫(yī)保政策范圍內的門診費用可得到統籌基金報銷；

2.個人賬戶支付范圍擴大，一是參保人可與配偶、父母、子女共同使用個人賬戶支付政策規(guī)定范圍內的相關費用；二是除了支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內由個人負擔的費用外，還可以用于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。

問：職工門診保障指的是哪些？具體規(guī)定是什么？

答：1.門診保障包括：職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）、門診慢性病、門診特殊病、急診搶救（含院前急診搶救）、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術。

2.具體待遇規(guī)定：

（1）普通門診：

職工參保人在定點醫(yī)療機構普通門診就診，產生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內費用），納入普通門診保障。每次普通門診就診結算，政策范圍內費用統籌基金起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構30元，二級定點醫(yī)療機構60元，三級定點醫(yī)療機構90元。在職報銷比例：一級及以下定點醫(yī)療機構60%，二級定點醫(yī)療機構55%，三級定點醫(yī)療機構50%。

退休人員支付比例高于在職職工5個百分點。年度最高支付限額為6000元，與年度最高支付限額分別計算。超過6000元的普通門診政策范圍內費用，按照就診醫(yī)療機構職工醫(yī)保住院統籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。（在職職工在一級、二級、三級醫(yī)療機構的基本統籌基金支付比例分別為91%、88%、85%；退休人員支付比例分別為95%、92%、89%，符合政策范圍內的大額醫(yī)療費用補助支付比例為90%。年度住院最高支付限額為50萬元。）

（2）慢性?。?/p>

起付標準為300元，超過起付標準以上政策范圍內費用報銷比例統一為80%，單一病種最高支付限額為2000元（其中精神病最高支付限額為3000元），每增加一個病種增加1000元統籌基金支付限額，年度最高支付限額5000元。

（3）特殊病：

起付標準880元，在二級及以上定點醫(yī)療機構就診超過起付標準以上政策范圍內費用按照就診醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設起付標準，政策范圍內報銷比例為90%）。

（4）急診搶救（含院前急診搶救）

根據救治醫(yī)療機構級別按住院待遇報銷，急診搶救3日內在同一家定點醫(yī)療機構住院的，起付標準與住院起付標準合并累計計算。

在120救護車上發(fā)生的院前急診搶救費用，不設置起付標準，按一級醫(yī)療機構住院待遇報銷。

（5）國家談判藥品

每種談判藥每年按三級醫(yī)療機構住院起付標準（目前為880元）支付一次，在二級及以上定點醫(yī)療機構就診扣除先行自付費用（目前為10%）后超過起付標準以上政策范圍內費用按照就診醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行。

（6）日間手術：

經向衛(wèi)生健康部門備案的云南省三級醫(yī)療機構及二級甲等醫(yī)療機構按規(guī)定開展符合基本醫(yī)療保險支付范圍的日間手術，起付標準按照醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行；報銷比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行。

問：職工門診統籌如何報銷？

答：依托全省統一建設的“智慧醫(yī)?！逼脚_，參保職工在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用可以實現“一站式結算”，即參保職工就醫(yī)購藥后，通過醫(yī)保結算系統，只需要按照系統提示支付個人負擔部分即可完成“門診共濟”的即時報銷結算。

問：“門診共濟”實施后對個人賬戶有何影響？

答：“門診共濟”實施前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入（靈活就業(yè)人員都由個人繳納），政策實施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，具體為：本人參保繳費基數的2%（已包含昆明市長期護理保險繳費中應由個人賬戶劃入部分）。退休人員個人賬戶計入標準并未減少，依然為本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高職工參保人員門診待遇。

問：個人賬戶如何實現“親屬共享”？

答：參保人員可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧虻絽⒈Ｋ诘氐尼t(yī)保經辦服務窗口自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定。綁定人員分授權人和使用人，授權人為個人賬戶共濟綁定的申請人，使用人為授權人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內參保人員。

個人賬戶門診共濟綁定操作流程↓

問：異地就醫(yī)是否可以享受職工門診待遇？

答：可以享受。符合醫(yī)保規(guī)定的各類異地就醫(yī)參保職工，可以在備案后到統籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，普通門診待遇實行聯網結算。就醫(yī)時未能聯網結算的，參保人憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理結算。

問：門診共濟后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫(yī)保，全家享待遇”？

答：并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；2.“親屬共享”指的是共用、共享其個人賬戶，僅用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內由個人負擔的費用、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。不能共享、共用參保人本人享受的醫(yī)保統籌基金報銷及在其參?；A上的附加福利和各類其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規(guī)定共用共享了涉及到統籌基金支付的相關待遇，則涉嫌違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，相關部門將按照法律法規(guī)對其行為進行處理。

問：昆明哪些機構可享受門診報銷待遇？

答：全市各級定點醫(yī)療機構及“雙通道”定點零售藥店（可在昆明市醫(yī)療保障局官網查詢）憑處方可享受門診報銷待遇。