前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵事項(xiàng)

膝關(guān)節(jié)的前交叉韌帶，簡稱ACL，是業(yè)余和職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中都常見的運(yùn)動(dòng)損傷，甚至在非運(yùn)動(dòng)人群中也因意外傷害而易損傷。ACL較嚴(yán)重的損傷乃至斷裂往往結(jié)局均需進(jìn)行ACL重建術(shù)，其術(shù)后的康復(fù)就顯得尤為重要，關(guān)乎到是否能盡快并以較好地下肢功能回歸到日常生活、體能運(yùn)動(dòng)當(dāng)中。

若術(shù)后采取消極的靜養(yǎng)方式“被動(dòng)”地等待恢復(fù)，其最終恢復(fù)結(jié)果常常難以令人滿意，且有較大可能并發(fā)其它問題，例如膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮無力、膝活動(dòng)時(shí)彈響不穩(wěn)等等，具體到功能表現(xiàn)一般為上下樓梯有障礙甚至困難、無法深蹲、跑跳不適甚至無法完成等，更別說去進(jìn)行激烈的、有對抗的競技性運(yùn)動(dòng)。

因此，ACL重建術(shù)后康復(fù)有一些關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的關(guān)鍵事項(xiàng)是必須注意并做到的，以有利于更好地推進(jìn)恢復(fù)進(jìn)程。

5R康復(fù)原則

5R框架下的訓(xùn)練注意事項(xiàng)

1. “恢復(fù)”階段——從手術(shù)中恢復(fù)

• 強(qiáng)調(diào)早期（術(shù)后2-3周內(nèi)）完全伸膝，屈曲角度可循序漸進(jìn)增加
• Get the knee straight early (within the first 2-3 weeks), and keep it straight. Flexion can progress gradually

• 因腘繩肌短縮限制膝伸直

• 股四頭肌輔助激活
  

2. “強(qiáng)化”階段——加強(qiáng)肌力和神經(jīng)肌肉控制

• 以疼痛和腫脹作為訓(xùn)練強(qiáng)度指標(biāo)，若兩者任一無法耐受，說明訓(xùn)練強(qiáng)度過大
• Use knee pain and knee swelling as a guide. If either or both are increasing, the knee isn t tolerating what you re doing to it
• 關(guān)于疼痛
• 允許帶痛訓(xùn)練，訓(xùn)練區(qū)域控制在VAS≤3分
• 第二天不應(yīng)仍有疼痛，若有，則降低訓(xùn)練量
• 關(guān)于腫脹
• Stroke試驗(yàn)，共5級：0-3+
• 應(yīng)控制在0級

（Sturgill, 2009）

3.提升“跑步功能”階段——運(yùn)動(dòng)靈敏性、落地方式

• 跑步是所有運(yùn)動(dòng)技術(shù)的基礎(chǔ)，不管是進(jìn)階的急停、轉(zhuǎn)向，還是各向跳躍等
• 此階段主要目的：重獲跑步、跳躍等基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力
• 糾正肌肉和運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)模式
• Technique is everything. Compensation patterns develop after an ACL tear, so focusing on correct muscle and movement/biomechanical patterns is paramount
• 如：在跳躍測試中關(guān)注運(yùn)動(dòng)模式

• 關(guān)注臀中肌、髕股關(guān)節(jié)、跟骨、前足

4.“重返運(yùn)動(dòng)”階段

• 逐漸重建可耐受負(fù)荷的強(qiáng)度
• Build high impact forces gradually. The articular structures in the knee joint will take time to adapt to a resumption of running, jumping and landing
• 拆解影響“負(fù)荷”的因素

（1）單關(guān)節(jié)單一性動(dòng)作 vs 多關(guān)節(jié)功能性動(dòng)作

（2）低強(qiáng)度 vs 高強(qiáng)度

（3）穩(wěn)定平面 vs 不穩(wěn)定平面

5.“預(yù)防再受傷”階段

• 降低再次損傷和骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)
• To help reduce the chance of re-injury, increase the chance of a successful return to sport, and possibly to reduce the likelihood of osteoarthritis down the trac
• 相比于男性，女性發(fā)生ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，是男性的2-8倍

• 解剖原因：
• （1）女性的髁間窩更小

（2）骨盆更寬、Q角更大、韌帶更松弛

（3）激素水平不同，特別是雌激素水平

（4）其它原因：神經(jīng)肌肉控制較差，女性在應(yīng)對脛骨前移發(fā)生 時(shí)，股四頭肌比腘繩肌收縮更多；起跳后落地時(shí)，女性的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲較少，稱為“韌帶優(yōu)勢”，即韌帶承受了更多的負(fù)荷

• PEP(Prevent injury, Enhance Performance) Program 損傷預(yù)防、表現(xiàn)提升方案
• 15-20分鐘，專用于運(yùn)動(dòng)損傷預(yù)防、提升運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的訓(xùn)練方案，其內(nèi)容包括
• （1）熱身 Warm-up
• （2）肌肉強(qiáng)化 Strengthening

（3）超等長訓(xùn)練 Plyometrics

（4）靈敏性訓(xùn)練 Agilities

（5）肌肉牽伸 Stretching

彩蛋：關(guān)于護(hù)具的使用

在翻修ACL重建術(shù)后即穿戴護(hù)具的患者中，其術(shù)后2年內(nèi)再次手術(shù)的發(fā)生率卻提高了2.3倍，且移植物的斷裂與穿戴何種類型的護(hù)具無關(guān) (MARS Group, 2019)

*MARS Group：專門研究ACL重建后再次進(jìn)行翻修的研究組

1.可能的原因：

• 術(shù)后穿戴護(hù)具提升了患者的信心，并使部分患者在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候過早進(jìn)行了激烈的活動(dòng)
• 再次手術(shù)的這部分人群，可能因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)本身并非太成功，所以建議患者穿戴護(hù)具來提供額外的保護(hù)，因此他們本身也是屬于再次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群

2.MARS Group的重要結(jié)論：

• 回歸運(yùn)動(dòng)后仍穿戴護(hù)具的翻修ACL重建患者，其在2年后KOOS（膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)）的運(yùn)動(dòng)能力評分明顯更高（提高50%）
• 在運(yùn)動(dòng)中是否穿戴護(hù)具，并不影響術(shù)后2年內(nèi)的活動(dòng)量水平以及移植物斷裂的發(fā)生率

終極提問：那么手術(shù)后，是否就不用穿戴膝關(guān)節(jié)護(hù)具了？

臨床建議：

1. 若術(shù)后患者對的康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作缺乏信心，可在初期穿戴護(hù)具加以保護(hù)，提升患者對動(dòng)作的熟練度，并建立初期肌骨基礎(chǔ)，有條件后需及早脫除
2. 患者回歸運(yùn)動(dòng)后，可建議患者在預(yù)測有激烈運(yùn)動(dòng)前穿戴護(hù)具(來源：珠江康復(fù)).