經(jīng)常開刀的朋友都知道，深部結(jié)節(jié)很難處理。。。

這年頭結(jié)節(jié)是越來越多了，身上沒長幾個結(jié)節(jié)都不好意思說自己是出來混的。

什么甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)，還有我的老本行——肺結(jié)節(jié)。

長結(jié)節(jié)么，總歸要找原因咯，反正不是空氣污染就是工作累的，要不就是老公氣的。

真他么有人科普肺結(jié)節(jié)是氣出來的啊

其實，肺結(jié)節(jié)大部分都是良性的，只有一小部分是惡性的，而這一小部分的惡性結(jié)節(jié)里，大部分又都是早早期肺癌，或者說是肺癌的前驅(qū)性改變，比如不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位癌（AIS），一般要到微浸潤腺癌（MIA）的程度我們才建議干預。

具體可以參考我之前寫的兩篇科普文章 、

這兩篇文章基本上把肺結(jié)節(jié)的概念、肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)、肺結(jié)節(jié)的手術指征講得透透的了。

我拍著自己80D的胸脯向大家保證：“總算有文章一口氣把肺結(jié)節(jié)講清楚了。。。”

但今天，我決定掏出自己的大家伙。

呸呸呸。

掏出自己的看家科普本領，向大家講一講這個深部的肺結(jié)節(jié)。

深部的肺結(jié)節(jié)為什么特殊呢？就像某些從事特殊行業(yè)的人那么特殊呢？

經(jīng)常上胸外科門診的朋友都知道，有一類病人會跟你說：“醫(yī)生，我們那邊的醫(yī)生跟我說我的結(jié)節(jié)很深，要切就要切整個肺葉，我不想切肺葉。。。”

什么叫結(jié)節(jié)很深？為什么很深的結(jié)節(jié)就一定要做肺葉切除呢？

這就又要講到我們胸外科常見的三種手術方式了（不包含袖切和全肺切）。

第一，楔切（Wedge resection）。

坊間素來有許多關于楔切的經(jīng)典名句：

“胸外科永遠滴神”，

“扶我起來我還能打10個楔切”，

“胸外科手術宇宙的盡頭是楔切”，

“看起來簡單操作起來卻十分困難”，

“楔切打得少，堪稱是傻叼”。

楔切，楔切，顧名思義，就是楔形切除。啥是楔形呢？我們著名的古典文學家周先生曾經(jīng)說過：“古巴比倫王頒布了漢謨法典，楔形文字寫下了永遠~”

楔形其實就是三角形，我們楔形切除就是把結(jié)節(jié)連同周圍的肺組織像三角形一樣切下來。

如圖所示，楔切不用游離肺門，不用斷動脈、靜脈、支氣管，直接把結(jié)節(jié)和周圍的肺組織打掉就好。

所以楔切是大部分胸外科新手上手學會的第一種術式，也因為其簡單好用，方便快捷，深受廣大胸外科醫(yī)生的喜歡。

有的快男，半個小時搞定開胸、楔切、關胸。

但楔切實際也是有技巧，你要盡量少切一點肺還要保證切緣。有的人切一大片肺，有的人切下來切緣不夠，還有的人切下來找不到結(jié)節(jié)了。

聰明的小伙伴這時候可能就想明白了，為什么深部的結(jié)節(jié)做不了楔切。就像你切蛋糕一樣，要是你想吃的葡萄很深，你很難把這個葡萄直接切下來。

第二，葉切(Lobectomy）。

葉切，顧名思義，就是肺葉切除。人的肺分為五個肺葉，右邊三葉——右上葉、右中葉、右下葉，左邊兩葉——左上葉、左下葉。

我直接把一整個肺葉連同病變一起拿掉，就是肺葉切除。

干脆、直接。

許多年前，肺葉切除+淋巴結(jié)清掃還是肺癌的標準治療手段。但隨著疾病譜的變化，小結(jié)節(jié)和早期肺癌越來越多，人們開始覺得因為一個早期肺癌就拿掉一整個肺葉，似乎不太劃算，畢竟肺沒法再長出來，人攏共就5個肺葉。

第三，段切(Segmentectomy)。

肺就像樹一樣，動脈、靜脈、支氣管從樹干逐漸分叉，每一個肺葉都可以分為幾個肺段。肺段和肺段之間有段間平面分隔開，都有自己獨立的動靜脈和支氣管系統(tǒng)。

基于這樣的解剖構(gòu)造，我們可以把病變所在的肺段解剖出來，然后進行切除，也就是段切。

段切要想做好難度很大，因為要游離出段的甚至亞段的動脈、靜脈和支氣管，好的段切還要找到段間靜脈和段間平面，切下來的肺段完整又漂亮。

diao大的朋友可能發(fā)現(xiàn)了，結(jié)節(jié)如果比較深，楔切可能打不到（因為要從邊邊上打），而肺葉切除又要切掉一整個肺葉太虧了，而肺段切除可能是解決深部結(jié)節(jié)（<2cm）的最優(yōu)解。

最近兩年，日本和美國發(fā)布了兩項重磅臨床研究JCOG0802和CALGB140503。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于直徑小于2cm的肺結(jié)節(jié)，亞肺葉切除療效（楔切和段切）不劣于肺葉切除，甚至JCOG0802中肺段切除術患者整體生存（OS）還優(yōu)于肺葉切除術。

美國NCCN指南（權威肺癌治療指南）也更新了關于早期肺癌患者的手術方式（T1abN0M0），那就是強烈推薦亞肺葉切除。而這一切的前提都是周圍型病變，并不包括深部病變。

深度病變通常是指肺實質(zhì)內(nèi)2/3的病變，在我們CT掃描的胸部橫斷面上就很靠近肺門。

隨著病變深度的增加，楔切越來越難做，同時做肺段切除的切緣也會越來越少，這就是為什么現(xiàn)在指南仍然把亞肺葉切除局限在外周病變的原因。

所以，如果你的小結(jié)節(jié)很深，主刀醫(yī)生讓你切掉一整個肺葉也沒錯，因為是根據(jù)指南來的。。。

當然，如果能做到精準切除肺段（吹一波我們主任），包括各種聯(lián)合亞段切除，切緣還是能夠保證的。

手術室護士老是說我們的手術是方程式，什么RS2b+3a，什么LS6b+8a+9a之類的，這就是聯(lián)合亞段切除，手術難度很大。

現(xiàn)在已經(jīng)有一些回顧性研究數(shù)據(jù)表明肺段切除術在深部結(jié)節(jié)的治療上和肺葉切除術療效相當。最近，我們也初步總結(jié)了我們組5年來幾百例深部結(jié)節(jié)的數(shù)據(jù)，結(jié)果也是發(fā)現(xiàn)肺段切除療效不比肺葉切除差。

對于直徑<2cm的深部結(jié)節(jié)，肺段切除足夠了，前提是做到精準肺段切除并保證足夠的切緣。

如果你的結(jié)節(jié)很深——

找我找我找我。。。

參考文獻：

1. Saji H, Okada M, Tsuboi M, Nakajima R, Suzuki K, Aokage K, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-17.
   

2. Altorki N, Wang X, Kozono D, Watt C, Landrenau R, Wigle D, et al. Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2023;388(6):489-98.

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