下肢水腫4個月多項檢查未果，血常規(guī)報告“危急值”揭開謎底

標(biāo)題這么說，不是說其他檢查沒用，而是想提醒我們，不要忽略了最基本的常規(guī)檢查。

早先，在實驗室、輔診檢查還沒這么多的時候，患者入院必查的項目就是三大常規(guī)+胸片。這么一初篩，就能排查許多疾病。以后，又有了心電圖、大生化、超聲、CT等檢查，便常規(guī)也加上了便潛血，基本也成了常規(guī)或者標(biāo)配了。當(dāng)然，還有更多有針對性的檢查。可基本的常規(guī)檢查還真是必須的。

這個病例，從頭到尾我都沒見到患者本人，因為是家屬代診來心內(nèi)科看檢查結(jié)果的，所以缺乏自己診察的一手資料。

按照病歷記載，這是一位67歲的老年女性，因為下肢水腫4個多月到醫(yī)院就診。前面看過腎病科、心內(nèi)科，做了些檢查，出結(jié)果后，家屬代為復(fù)診。

患者發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫4個多月，偶爾有活動后氣短，沒有胸悶胸痛，夜間也可以平臥。早先的病史就是有高血壓，一直吃著降壓藥替米沙坦，血壓也是平穩(wěn)的。

前面檢查的結(jié)果，心電圖正常；心臟超聲左心房有擴(kuò)大，心室間隔有肥厚，提示高血壓性心臟病的改變，但是心臟的收縮功能是好的，舒張功能減低對于高血壓心肌肥厚的患者、對于老年人，也是符合的。下肢血管超聲有動脈硬化、斑塊，但是靜脈血流是通暢的，沒有血栓。這就不太支持是心衰、靜脈血栓、回流不好引起的水腫。

尿常規(guī)顯示尿蛋白陽性，就是說有蛋白尿；查了一部分自身免疫的項目，有些不正常，但也沒有特別的指向；生化里，肝腎功能、心肌酶都是正常的，可是，有兩項結(jié)果出現(xiàn)了明顯的異常，乳酸脫氫酶1296U/L，α-羥丁酸脫氫酶1047U/L，都明顯升高了，復(fù)查過，兩次都高。這兩種酶，早先都是作為心肌損傷的輔助標(biāo)志之一，心肌梗死時可以升高。可是，不那么特異，其他很多因素也可以引起升高，像溶血、貧血、腫瘤等，哪怕是抽血時有溶血都可以影響。而這位患者的肌酸激酶同工酶，就是心肌酶里最特異的診斷心肌損害的指標(biāo)正常，更是提示這兩項酶的異常升高不支持心肌受損所致。

翻看患者的化驗單，沒有血常規(guī)，跟患者家屬溝通后，加查了血常規(guī)，并且加上了肌鈣蛋白、N端-B型鈉尿肽前體這些反映心肌損傷、心功能的指標(biāo)，讓患者次日復(fù)查。

第二天上午10點多，檢驗科打來電話，患者上午抽血檢查的血常規(guī)出現(xiàn)了“危急值”。白細(xì)胞總數(shù)高到了392.64G/L，就是我們常說的正常白細(xì)胞總數(shù)在“1萬”以下，而這位患者高到了“39.2萬”，中性粒細(xì)胞的絕對值也高到了“34.6萬”；還有貧血，血紅蛋白73g/L，這是個血液病啊！我們趕緊聯(lián)系門診掛號室，找出患者留存的電話，聯(lián)系患者告知病情、盡快到血液科就診。因患者當(dāng)時就在醫(yī)院，我們也告知患者來診室，可是，等到下班也沒等到。

查閱了患者后續(xù)的就診記錄。患者還是執(zhí)著地又到腎病科、心內(nèi)科復(fù)診，然后才去了血液科。血液科醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)，貧血貌，巨脾，脾下緣位于臍下4厘米，右緣位于腹正中線右4厘米。正常的脾臟左側(cè)肋緣下是摸不到的，摸到了就說明脾大了。這位患者巨大的脾臟，都快把腹腔占滿了。血液科醫(yī)生初步診斷，“慢性骨髓增殖性腫瘤”，建議住院。

現(xiàn)在大家都很重視心血管病，一有問題首先看心內(nèi)科，要說也是好事。可疾病這個事兒，有時候還真是挺復(fù)雜的。不少病開始沒什么特殊的表現(xiàn)，就需要醫(yī)生注意鑒別，醫(yī)生看病也不能局限于自己的專科。另外，反思這個病例，看病人時查體很重要。像這位患者，要是注意檢查腹部，就會發(fā)現(xiàn)患者的巨脾，醫(yī)生的診斷思路就不一樣了。

血常規(guī)這項檢查，雖然簡單、便宜，但可以發(fā)現(xiàn)很多問題，對不少疾病做出鑒別。血常規(guī)里有白細(xì)胞、主要是粒細(xì)胞系的檢查，紅細(xì)胞系、血小板系的檢查，可以看感染、看過敏、看營養(yǎng)、看骨髓造血、看凝血功能，等等，當(dāng)然，對血液系統(tǒng)疾病、可能更直觀。

關(guān)于“危急值”，是說某項或某類檢驗結(jié)果異常，表明患者可能處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，這是有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的。這時候，臨床醫(yī)生需要及時得到相關(guān)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療。因為情況緊急，需要及時處理，所以，發(fā)現(xiàn)危急值時是要及時通知醫(yī)生的，這就是“危急值報告制度”，是醫(yī)院的核心醫(yī)療制度之一。

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