一文帶你掌握盆腔靜脈淤血綜合征的治療（2）

盆腔靜脈疾病（PeVD），有時也稱為盆腔淤血綜合征（PCS），廣泛影響女性患者。由于PCS目前無明確的診斷標準，且臨床醫師對該疾病認識不足，人群中的實際發病率尚不明確，這需要進行大規模人群流行病學研究。同時，如何進一步對PCS進行臨床分類，治療后如何判斷療效及預后，目前國際上缺乏明確的標準。本文總結了關于盆腔靜脈淤血綜合征的治療及治療情況評估，旨在為臨床提供參考。

PeVD患者可使用多種外科、介入和保守方式治療，PeVD治療基本原則應遵循“癥狀導向性”。

一般治療及保守治療

一般治療包括糾正不良生活習慣，清淡飲食，減少便秘；注意休息時體位（膝胸臥位、側俯臥位）；節制性生活；避免久站久坐；適當鍛煉以增強盆底肌張力，改善盆腔血液循環。部分PCS患者由于長期慢性盆腔疼痛無法緩解，多合并焦慮、抑郁等心理疾病，需要臨床醫師多加溝通適時疏導，必要時聯合心理科醫師共同診治。

對于妊娠期盆腔源性靜脈曲張、會陰部靜脈曲張患者，建議保守治療使用適合孕婦的彈性壓力襪（ECS），包括用于會陰部靜脈曲張壓力治療的緊身衣和短褲。使用彈力襪作為保守治療，即使只有短短的2周，也能使超過80%的患者減輕疼痛、性交困難、腫脹、沉重和不適。 依從性差是這種治療中的一個主要問題。

藥物治療

對于手術風險較大或明確有手術禁忌證的患者，可采用藥物治療。藥物治療對于PeVD患者是一種無創、風險較小的治療方式，研究顯示70%受PeVD影響的女性可通過保守治療得到充分管理。可對癥應用激素類藥物、靜脈活性藥物（VAD）和鎮痛藥物。

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由于PCS的病因與患者的激素水平存在相關性，常用的藥物如孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑等，能通過抑制卵巢功能、降低甾體激素分泌水平、收縮血管，從而達到緩解癥狀、改善盆腔靜脈淤血的效果，但使用此類藥物容易引起內分泌紊亂甚至閉經，因此不建議長期使用。

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靜脈活性藥物，特別是黃酮類藥物，可抑制前列腺素合成，降低毛細血管通透性。近年來，關于微粉化純化黃酮類藥物（micronized purified flavonoid fraction，MPFF）的臨床研究越來越多，其已被證明對白細胞黏附到靜脈內皮細胞和炎癥介質［如細胞間黏附分子1（ICAM-1）、血管內皮細胞黏附分子（VCAM-1）、組胺、白細胞介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和血管內皮生長因子（VEGF）等］的產生有重要作用，這些作用導致靜脈特異性炎癥的減少和致痛原合成的減少，特別是內皮素1的減少，這可能是MPFF鎮痛作用的機制之一 。柑橘黃酮（MPFF）在CVD管理的國際指南中被強烈推薦

研究發現，MPFF可用于繼發性盆腔靜脈曲張，減小受影響靜脈的直徑，增加靜脈壁張力，改善逆行血流和盆腔血流動力學，顯著降低PCS患者臨床表現的嚴重程度。Gavrilov等提出，對于合并CPP和下肢靜脈曲張的PCS患者，應用標準劑量（1000mg/d，持續2個月）MPFF治療安全且有效，嚴重的CPP患者［視覺模擬評分（VAS）>5分］可考慮第1個月使用雙倍劑量。目前，國內暫無大規模臨床數據的支持，但相對于其他治療方案，靜脈活性藥物的應用風險較低，可作為PCS患者一線治療的臨床手段。

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其他藥物如精神類藥物、血管收縮劑、非甾體類抗炎藥等，也可短時間緩解PCS患者的疼痛癥狀，但由于疼痛可反復發作，這些藥物長期使用的療效逐漸減退，且藥物帶來的其他不良反應等，往往會為患者的生活帶來更大的干擾或痛苦，使得患者對于治療的依從性逐漸下降，并可能伴隨焦慮、抑郁等心理疾病的發生，為臨床治療帶來困難。

手術治療

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傳統手術治療

1993年之前，PCS的主要治療是外科手術，手術方式包括開放或腹腔鏡卵巢靜脈切除術、卵巢靜脈結扎術、子宮圓韌帶懸吊術、子宮全切除術。研究表明，雙側卵巢靜脈同時手術的治療有效率高于單側，且對卵巢血運及生殖功能無明顯影響 。子宮圓韌帶懸吊術理論上可以通過改變子宮位置，減輕盆腔靜脈淤血進而緩解癥狀，國內有學者對術后PCS患者輔以低分子右旋糖酐40注射液+丹參注射液靜脈治療，癥狀較前改善更明顯。

開放性手術可能引起損傷盆腔神經、側支血管、器官等風險，其術后癥狀復發率或者不緩解率分別達20%、30%。子宮全切除術僅適用于絕經期或其他治療方式無效的PCS患者，臨床上很少使用。

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腔內成形治療

腔內成形治療具有創面小、麻醉安全性高、手術風險低、術后并發癥少等優勢。其中，腔內成形治療包括球囊擴張和（或）支架置入，多用于合并靜脈狹窄如Nutcracker綜合征或May-Thurner綜合征的PCS患者，通過解除靜脈通路的梗阻，緩解靜脈高壓進而減輕盆腔靜脈的淤血情況。部分患者由于長期持續的壓力影響，可能會導致盆腔靜脈的結構發生改變，術后的癥狀緩解欠佳。需要注意，臨床上存在支架置入術后出現長期持續性背痛、癥狀類似PCS的患者，考慮與術中靜脈支架型號選擇欠佳、新發明的支架徑向力和抗擠壓性增強有關 。

Lakhanpal等人發表的一篇文章中，由髂靜脈狹窄引起的PVI中，僅支架植入可使56%的患者癥狀完全緩解。Santhoshi等人在他們的非隨機回顧性研究中向前邁進了一步，發表了與單純栓塞或栓塞后分期支架置入相比，非血栓性髂靜脈壓迫支架置入后VAS疼痛評分顯著改善。然而，他們大多數的患者（80%）在IVUS上仍有大于50%的狹窄，這使得他們聲稱PVI中髂靜脈流出道阻塞的發生率比以前報道的要高。相反，Gavrilov等人發現，僅左髂靜脈支架植入，不進行卵巢靜脈栓塞，僅能使17%的梅-特綜合征患者的癥狀緩解。

下圖顯示一名患有May-Thurner綜合征的年輕男性，因 IIa 型盆腔靜脈曲張采用左髂總靜脈支架置入治療的病例。在胡桃夾綜合征的情況下，雖然栓塞是首選的治療方法，但也可以考慮支架置入術。關于血栓性和狹窄性靜脈病變，支架置入術具有長期通暢率、低發病率和遷移率，主要并發癥是支架內血栓形成。 隨著時間的推移，支架會內皮化融入靜脈壁。盡管如此，即使在慢性靜脈血栓形成，支架植入仍然是一種低風險操作，具有可接受的長期通暢率。

（A、B）MR靜脈造影顯示左側髂總靜脈（黑箭頭）被右側髂總動脈（白箭頭）壓迫。 (C) Dsa靜脈造影顯示左側髂總靜脈擴張（單個白色星號）伴左側盆腔靜脈曲張（雙白色星號），(D)支架治療后的Ct圖像（單個黑色星號）。

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介入栓塞治療

自Edwards于1993年首次報道卵巢靜脈栓塞術治療PeVD以來，因具有創傷小、治療效果好等優勢，目前已成為PeVD的主要治療方式。

腔內栓塞治療PCS可以通過股靜脈或者頸靜脈途徑進行，根據選擇的材料不同及病人耐受情況，可在局麻或者全麻下進行。

介入栓塞治療的原理是通過栓塞功能不全的靜脈和子宮周圍靜脈叢，用于閉塞異常反流的曲張靜脈。最常用的栓塞材料包括液體硬化劑（如泡沫硬化劑）、固體材料（如彈簧圈）等，借由機械性阻斷使血管內皮變性，進而引起血栓形成達到栓塞病變血管的目的，可單獨或聯合使用。栓塞技術包括彈簧圈或血管塞栓塞反流血管，可同時配合泡沫硬化劑、組織膠、碘油等栓塞以提高栓塞效果。

術中使用硬化劑前可借助球囊阻斷靜脈反流，避免栓塞不完全或出現異位栓塞的可能。有相關研究顯示，卵巢靜脈栓塞對PCS患者術后內分泌功能和生殖功能無明顯影響。因此，術中可根據患者癥狀及靜脈反流情況選擇栓塞單側或者雙側卵巢靜脈。若合并有交通支血管連接，可能存在其他靜脈反流的可能，必要時可分次栓塞相連的靜脈以降低PCS疾病復發率。

介入治療適應證及禁忌證

適應證：①具有盆腔疼痛、腰背部疼痛及性交痛，月經量多、白帶量多等癥狀；②經超聲、CT或MRI檢查顯示卵巢靜脈、盆腔靜脈擴張逆流，經陰道超聲發現逃逸點；③胡桃夾綜合征或MTS導致盆腔癥狀。

禁忌證：①活動性盆腔感染；②對比劑過敏；③嚴重凝血功能障礙；④妊娠。

介入治療術前檢查

實驗室檢查包括血常規、心肝腎功能、血凝試驗、電解質、傳染病等；影像學檢查完善盆腔超聲、MRV或CTV，明確是原發性的卵巢靜脈、髂內靜脈擴張反流，還是繼發于胡桃夾綜合征、MTS，并排除引起CPP的其他疾病。

介入治療術前評估

充分尊重患者及其家屬選擇，遵循有利和不傷害原則。若患者合并其他疾病，通過婦科、骨科、神經內科、泌尿科、消化科、放射介入科等多學科會診，對患者進行評估并制定相應處理措施。如果確定行介入治療，由放射介入科醫生告知患者及其家屬操作程序及相關受益和風險，并簽署知情同意書。

介入術前常規器材準備

股/頸靜脈穿刺套裝、導管、導絲、微導管微導絲、阻斷球囊導管及栓塞材料（彈簧圈、硬化劑、組織膠、血管塞、無水乙醇）等，彈簧圈及泡沫硬化劑為最常用材料，胡桃夾綜合征、MTS準備腎靜脈支架、髂靜脈支架。

反流靜脈栓塞硬化治療

栓塞治療：對于原發性反流性PeVD，經導管栓塞擴張反流的卵巢靜脈及宮旁靜脈，在美國血管外科學會及靜脈論壇指南中被2B級推薦。彈簧圈機械性阻斷及繼發血栓形成可閉塞責任靜脈，阻斷卵巢靜脈及髂內靜脈反流的通道。彈簧圈栓塞后臨床癥狀改善較為滿意，患者盆腔疼痛癥狀VAS較術前明顯降低。

經股靜脈或頸靜脈入路，將導管頭端分別置于雙側卵巢靜脈、髂內靜脈造影，以明確責任血管數量、直徑及逆流程度。導管或微導管頭端置于責任靜脈遠心端，推入彈簧圈，彈簧圈直徑以超過責任血管直徑20%為宜。起始位置致密栓塞后，邊退導管邊投入彈簧圈，直至責任血管終點附近，終點處同樣致密栓塞。在卵巢靜脈終點處因導管張力不足存在彈簧圈脫出卵巢靜脈風險，可控彈簧圈展現出其優勢。卵巢靜脈的伴行靜脈也要逐一栓塞。

硬化治療：其作用機制是通過向曲張靜脈內注入化學硬化劑，導致蛋白質變性引起血管內皮細胞損傷、脫落和膠原纖維收縮，最終形成纖維條索，曲張靜脈萎縮閉塞。硬化治療安全有效，可較好地改善患者臨床癥狀。

泡沫硬化劑與靜脈內接觸面積大，可充分沿交通支彌散，是目前較常用的硬化劑。以Tessari技術將聚桂醇或聚多卡醇原液與空氣按1∶4配置，制作泡沫硬化劑，自反流靜脈遠心端至近心端逐段硬化治療。密切監視泡沫硬化劑在曲張靜脈內的填充、彌散及反流程度，反流靜脈閉塞為硬化治療終點。為防止泡沫硬化劑推注過程中反流，可采用球囊導管阻斷技術，減少異位栓塞的發生。

聯合治療：近年來，臨床上較常用的方法為硬化與栓塞聯合治療，結合了化學性閉塞及機械性阻斷機制，相較于單純硬化或栓塞治療，效果更好，術后復發率更低。

于責任血管遠心端推注泡沫硬化劑后應用彈簧圈致密栓塞，后退導管1~2 cm推注泡沫硬化劑，接著后退導管1~2 cm并投入彈簧圈，被稱為“三明治”法。卵巢靜脈硬化栓塞后，接著評估髂內靜脈、盆腔靜脈以及逃逸點。若明顯存在髂內靜脈反流、宮旁靜脈擴張，進行硬化栓塞聯合治療。如果造影未見髂內靜脈及其屬支明顯反流，不主張進行治療。

另外一種聯合治療方式為在卵巢靜脈遠心端及近心端行彈簧圈栓塞，中間全程硬化治療。

有學者嘗試第三種聯合治療方式，先以彈簧圈或血管塞栓塞卵巢靜脈近心端，再以硬化劑閉塞遠心端，理念是先機械阻斷血液反流以防泡沫硬化劑被稀釋，又能夠防止硬化劑向心流動引起異位栓塞。以上3種聯合治療方式都可以達到治療PeVD導致的盆腔靜脈曲張目的。栓塞技術治療PeVD成功率為98%～100%，總治愈率為60%～100%，并發癥發生率為0.85%～10.00%。

MTS導致盆腔癥狀的治療

對于繼發于MTS的PeVD，有學者建議先進行髂靜脈支架植入，如果癥狀不緩解再栓塞擴張反流靜脈。

有研究報道，髂靜脈支架植入聯合盆腔曲張靜脈栓塞較單純髂靜脈支架植入，可更好地改善患者癥狀。Gavrilov等研究顯示，髂靜脈支架植入聯合性腺靜脈栓塞消除了83.4%患者的盆腔靜脈疾病相關癥狀，且大幅降低了VAS評分。以往育齡期是髂靜脈支架植入的禁忌證，但髂靜脈專用支架并未對后期妊娠造成影響，也未因妊娠導致支架內再狹窄、支架移位、斷裂等并發癥。由于報道的例數較少，并缺乏前瞻性研究，育齡期婦女因非血栓性疾病植入髂靜脈支架的可行性仍有待探討。

胡桃夾綜合征導致盆腔癥狀的治療

胡桃夾綜合征在女性患者中更為常見。左腎靜脈受壓后，左卵巢靜脈形成側支循環代償，導致盆腔靜脈曲張和（或）下肢靜脈曲張。

如果胡桃夾綜合征患者主要癥狀是盆腔疼痛或下肢靜脈曲張，首選靜脈硬化栓塞治療。雖然左腎靜脈支架植入在因胡桃夾綜合征導致的PeVD患者中顯示出一定的療效，但是腎靜脈支架植入風險較高，況且年輕患者存在支架長期通暢性和支架移位的風險，故只有反復出現血尿或嚴重腰痛且腎靜脈-下腔靜脈壓力梯度≥5 mmHg的患者，才選擇支架植入。

盆底逃逸點的治療

卵巢靜脈、髂內靜脈反流導致盆腔靜脈高壓引發相應的盆底逃逸點開放。逃逸點相當于穿通支功能不全，逃逸點開放可引起會陰、外陰、下肢隱靜脈區域出現淺靜脈曲張。盆底逃逸點有會陰點、腹股溝點、閉孔點、臀上/下點。孕婦外陰靜脈曲張可經隱股交界與功能不全的外陰淺/深靜脈溝通。同時出現盆腔疼痛、下肢疼痛水腫、下肢淺靜脈曲張的患者應該著重關注逃逸點的評估與治療。

盆腔來源的下肢靜脈曲張、會陰部靜脈曲張的治療方法取決于是否存在與盆腔靜脈擴張反流相關的CPP。

如果有盆腔癥狀，盆腔靜脈硬化栓塞治療有效；若無盆腔癥狀，對于盆腔源性的大腿上段或會陰部靜脈曲張，評估逃逸點的位點，單純局部淺靜脈穿刺硬化治療是恰當的選擇，泡沫硬化劑可以到達宮旁靜脈叢。盆腔逃逸點也可以外科結扎，盆腔靜脈反流相關屬支切除也有很好的臨床效果。一項前瞻性研究發現，單純卵巢靜脈或髂內靜脈栓塞51%的下肢靜脈曲張獲得輕中度改善，另一項研究僅見14%下肢靜脈曲張獲得改善，上述研究均顯示會陰靜脈曲張消失高達88%。

并發癥及其防治

介入治療的并發癥包括發熱、盆腔不適或疼痛、彈簧圈移位等，發生率為2%~3%。

發熱：少數患者術后出現應激性體溫升高，一般無需特殊處理。

盆腔不適或疼痛：一般1~2 d，非甾體抗炎藥可緩解。

彈簧圈移位或脫出：彈簧圈直徑選擇不當或彈簧圈植入過程中脫出目標血管，選擇彈簧圈直徑大于目標血管直徑20%，終末栓塞時應用可控彈簧圈可降低并發癥的發生率。當植入過程中發現彈簧圈脫出目標血管，可用血管內異物抓捕器抓取后拉出體外，以免形成永久性損傷。

支架移位：選擇支架合適直徑及長度。

支架內血栓形成：支架植入后未能有效擴張可能是支架內血栓的原因之一，支架植入后誘發機體凝血機制的激活也是支架內血栓形成的原因。選擇合適直徑的支架以及圍手術期使用低分子肝素抗凝，可降低支架內血栓形成風險。

術后管理

分別于介入治療后1、3、6個月進行隨訪評估，之后每年1次。

由于盆腔靜脈彼此廣泛溝通，硬化栓塞后癥狀緩解的時間不確切，可以是術后即刻，也可以是1個月，6個月甚至1年。隨訪3~6個月，如果癥狀不能緩解，建議序貫栓塞與盆腔擴張靜脈相連的其他靜脈、盆腔逃逸點。

栓塞技術治療PCS成功率在98%～100%，總治愈率60%～100%，并發癥發生率0.85%～10.00%，主要包括穿刺點血腫、栓塞靜脈時發生穿孔、非靶向性栓塞，以及后期的彈簧圈移位等。介入治療PCS創傷小，并發癥少，而且激素水平沒有明顯改變，月經周期和生育不受影響，因而得到廣泛應用。

治療情況評估

分類工具可表征患者特定時間點的臨床表現，但無法直觀反映疾病的嚴重程度隨時間或治療周期的變化情況。對于下肢靜脈疾病患者，除CEAP分類外，還有靜脈臨床嚴重程度評分表（venous clinical severity score，VCSS）、慢性靜脈疾病患者生命質量問卷（chronic venous disease quality of life questionnaire-20 items，CIVIQ-20）等能補充用于評價治療情況；相較而言，PCS既無明確的分類共識，又無明確的治療評估系統。對于手術治療的PCS患者，治療情況可通過影像學檢查直觀表現，然而，對于保守治療的患者而言，臨床上缺乏相關的量表以評估癥狀的定性特征。目前，關于盆腔靜脈疾病包括PCS的特異性評估工具的開發仍處于起步階段。

Akhmetzianov和Bredikhin的研究中提到了3種評估方法：（1）關于生命質量（quality of life，QoL）的評估采用基于CIVIQ-20改進的“疾病特異性QoL盆腔靜脈曲張問卷（pelvic varicose vein questionnaire，PVVQ）”，見 表2 ，PVVQ涵蓋了PCS患者QoL的4個主要維度：疼痛綜合征、體力活動、社會活動和心理健康；每個維度包括5個問題，評分由低到高為1~5分，依據百分制確定QoL，評分之和越高，QoL越低，PVVQ能最大限度揭示盆腔靜脈疾病（包括PCS）相關的病理變化。PVVQ問卷具備CIVIQ-20的客觀性、可及性，但其效度仍需進一步驗證。

（2）基于VCSS改進的“PCS患者疾病特異性盆腔靜脈臨床嚴重程度評分表（pelvic venous clinical severity score，PVCSS）”，見 表3 ，PVCSS考慮了疾病的10個主要癥狀和體征，每種表現依據客觀和主觀的嚴重程度從0到3分評分，評分總分越高，疾病越嚴重，其中1~10分為輕度，11~20分為中度，21~30分為重度。PVCSS經PCS患者手術前后評分統計證實有效。

（3）VAS：常用的定量評估方法，用于評估PCS癥狀的主觀表現。關于介入栓塞治療PCS的系統評價證實了VAS評分的有效性和可信度。

通過對特定時間點的疾病特征和癥狀進行標準化，使得患者的臨床狀況客觀化，進而明確疾病的進展和消退程度，以便動態評估相關指標。臨床醫師可依據實際情況選擇量表聯合影像學檢查，排除主觀影響并量化治療結果。

內容來源：謝波介入、介入資訊、婦產科空間、介入放射學雜志、星火介入醫學聲、血管資訊、鼎湖影像

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員
  

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告
  

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