從張晉病例看冠心病：冠脈狹窄80%有多嚴(yán)重？

網(wǎng)上報道，演員張晉在旅游時突然喘不上氣、說不出話，臉都發(fā)青了，坐下來休息才緩過來，而數(shù)月前也有兩次類似發(fā)作，查了心電圖正常。檢查發(fā)現(xiàn)血管堵塞接近80%，需要做支架手術(shù)。

這里說的應(yīng)該是冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)了狹窄病變，需要做冠脈支架手術(shù)。

問題來了，冠狀動脈狹窄80%有多嚴(yán)重？

按照冠狀動脈影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)，冠脈狹窄≥50%就可以診斷冠心病，狹窄≥70%就是重度狹窄了！

冠脈狹窄是分級的。1級是冠脈狹窄1%~24%，稍窄；2級是狹窄25%~49%，狹窄，就是平常說的輕度狹窄；3級是狹窄50%~69%，中度狹窄；4級就是狹窄70%~99%，重度狹窄了。另外，要是左主干、就是左冠狀動脈的主干狹窄>50%，也算重度狹窄。因?yàn)檫@個左主干管著兩支冠狀動脈供血，前降支，左旋支。那這位演員冠脈狹窄80%，重度狹窄了。

診斷標(biāo)準(zhǔn)這么分級，也是和冠脈狹窄程度對心肌供血的影響有關(guān)。

按血管管腔的橫截面是圓形計算，如果管腔狹窄了50%，那管腔的面積就減少了75%，只剩下25%、1/4了。我們說，正常的冠狀動脈是有儲備功能的，就是在心臟需要的時候，可以增加供血。增加多少呢？大約4-5倍。這么算下來，當(dāng)血管狹窄了50%或以上，再加上管壁動脈粥樣硬化，冠狀動脈的血流儲備功能基本就沒有了。日常生活還可以，一旦體力活動增加、運(yùn)動比較劇烈，就有可能出現(xiàn)心肌缺血，發(fā)作心絞痛等癥狀。所以，冠脈狹窄≥50%就成為影像學(xué)診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)了。

如果冠狀動脈狹窄≥70%，算下來冠脈管腔的面積就剩下不到10%了，對供血的影響當(dāng)然就大了。這樣的冠脈，不說儲備功能，就連一般日常的供血都保證不了。這樣的患者，身體稍有負(fù)荷增加就可能出現(xiàn)心肌缺血，比如上個一二層樓、上個小坡，快走、飽餐、解大便用力、情緒激動等就會犯“心絞痛”。

這種重度狹窄的血管，要是再有個斑塊破裂、血栓形成，分分鐘就堵死，那就會發(fā)生急性心梗。所以，急性冠脈綜合征的患者，就是不穩(wěn)定型心絞痛或者急性心肌梗死的患者，造影檢查發(fā)現(xiàn)這樣的狹窄血管，并確定是導(dǎo)致心肌缺血壞死的“罪犯血管”，那就需要開通。缺血階段的開通最獲益。這位演員張晉，就是因?yàn)椤安环€(wěn)定性心絞痛”做了冠脈支架置入手術(shù)。

有人會說，我什么感覺都沒有，冠脈造影也發(fā)現(xiàn)了80%的狹窄。還有人冠脈完全堵了也沒感覺。這是因?yàn)椋@種冠脈重度狹窄對心肌供血的影響，還和動脈狹窄進(jìn)展的快慢、狹窄冠脈供血區(qū)域的大小有關(guān)。

因?yàn)槿梭w是有代償功能的。如果心肌總是缺血，心臟的血管就會開放側(cè)支循環(huán)，利用其他血管來給狹窄血管供血不足的地方供血。如果冠脈狹窄進(jìn)展快，側(cè)支循環(huán)還沒來得及形成，或者缺血的地方大，側(cè)支循環(huán)也供不上，或者其他血管也狹窄，那就會出現(xiàn)缺血發(fā)作，心絞痛、心肌梗死。如果冠脈粥樣硬化狹窄進(jìn)展慢，隨著狹窄逐漸加重，側(cè)支循環(huán)建立開放，就可以代償一部分缺血。再有，人體還有“缺血預(yù)適應(yīng)”的能力，就是心肌總是發(fā)生有點(diǎn)兒缺血，就刺激身體內(nèi)產(chǎn)生一些保護(hù)作用，對缺血缺氧的耐受性提高了。所以這種慢性冠心病的患者血管堵塞嚴(yán)重也可以沒癥狀。

對慢性穩(wěn)定性冠心病的患者，狹窄80%的冠脈要不要開通，是要評估的，要看狹窄血管對供血區(qū)域心肌的血流灌注情況。要是血流灌注還不錯，對心肌供血影響不大，預(yù)估開通了也沒有多大改善，或者對預(yù)后沒什么影響，那就不用去開通。這個血流灌注情況，醫(yī)學(xué)上有多種方法檢查計算的。

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