醫學界對維生素D的看法發生了哪些改變？

幾年前年度體檢時，家庭醫生讓我測個維生素D，查出來數值是14 ng/ml。按當時的標準，正常值是30以上，20-30是維生素D不足，低于20則屬于維生素D缺乏，我屬于“維生素D缺乏”。

我當時有點詫異。因為日照可以增加維生素D，人體有個像植物光合作用一樣的功能，紫外線照射皮膚可以把皮膚中的一種化合物轉化成維生素D前體。而我那時候正熱衷于跑步，曬得黑黑的，怎么還缺維生素D呢？

既然被診斷為“維生素D缺乏”，家庭醫生馬上給我開了每顆5萬單位的大劑量維生素D，每周只吃一顆。

按現在的醫學認知，這件關于維生素D的經歷有三點都做得不太對：測維生素D、判定維生素D缺乏、以及吃高劑量的維生素D。等下咱們一條條來分析一下。

過去十多年來，維生素D被發現和很多疾病都相關，比如癌癥、心血管疾病、摔倒、癡呆、抑郁、糖尿病、自身免疫病等等。因此維生素D補充劑的銷量飆升，維生素D的檢測率也隨之飆升，維生素D幾乎成了一個靈丹妙藥。但是最近這幾年來更多的證據出現，推翻了以前的觀點，這是怎么一回事呢？

因為以前發現維生素D和各種疾病有關，幾乎都是觀察性的研究。但觀察型的研究分析并不能顯示因果關系，還可能會產生一些誤導性的結果。比如。天亮了雞叫了，但是天亮并不是因為雞叫導致的。

當人們發現維生素D可能和各種疾病有關之后，就開始進一步做“隨機對照試驗”。隨機對照試驗一直被認為是最有力的醫學證據，這樣的隨機設計使得實驗組和安慰劑組之間出現的任何差異，更有可能是由于維生素D，而不是其他變量引起的。

美國的VITAL試驗是迄今規模最大、影響最深遠的維生素D隨機試驗。這項研究跟蹤了近2.6萬名大體健康的成年人，他們被隨機分配，要么每天吃2000個國際單位的維生素D（實驗組），要么吃淀粉片（安慰劑組），平均隨訪時間為5.3年，再來看這兩組人的疾病發生率有沒有區別。

另外還有其他臨床試驗，包括新西蘭的ViDA試驗，這些試驗發現補充維生素D不能減少癌癥、不能減少心血管疾病，而且也不能防止跌倒、不能改善認知、不能減少心房顫動、不能減少偏頭疼的發生頻率、不能改善中風預后，甚至不能降低骨折風險。

所以，美國內分泌協會在2024年推出了維生素D的最新指南，內容和以前有比較大的區別，最主要的原因就是我們現在有了更可靠的證據。科學對自然的認識就是不斷發展的，隨著我們對維生素D了解得更多，觀點也隨之發生改變。

那回過頭來說，我的第一個錯誤是什么呢？新指南對普通人群不推薦常規測維生素D。這里的普通人是指不到75歲的、居住在社區里(不住在醫院里或老人院）、非懷孕、沒有某些特殊疾病的成人。既然目前研究結果是根據維生素的水平去補充維生素D并沒有帶來任何臨床上的益處，那為什么要查呢？所以現在不推薦常規測維生素D水平。

我經歷的第二個錯誤，就是以為維生素D值14是太低了，因為當時的正常值是30以上。但是其實在2011年美國醫學研究會（IOM）就發現維生素D到了12-16時，對骨骼的好處就開始到達平臺期了，20以上就沒有更多益處了。

但是美國內分泌協會那時候認為30以上才算正常值，部分原因是當時指南的主筆Holic醫生強力推崇維生素D，他自己每天吃6000單位，有點極端了。

現在各種研究發現，美國人幾乎維生素D水平都是夠的，這是為什么呢？有一個重要原因是美國的乳制品和早餐谷物里面加了維生素D，所以研究顯示美國大眾的維生素Ｄ并不缺乏，因此沒有特殊原因就不必測維生素D。

其實美國預防工作組2021年的指南就不推薦查維生素D了：“對無癥狀成年人，證據不足，無法推薦常規對維生素D缺乏進行篩查。”注意這個工作組的特點是他們的分析只基于科學證據，完全不考慮費用。

那到底什么樣的維生素D水平算正常呢，其實現在沒有一個明確的答案，如上所說，一般人水平在十幾到20就夠了，高也沒啥好處。然后呢不同季節維生素的水平可能有點變化，比如四月份到九月底在外面能曬到太陽，那你的體內的維生素水平就比較高。冬季日照少，維生素水平比較低，比如我的維生素D數值14是12月份測出來的。

塔夫茨大學的內分泌主任Pittas醫生指出，人的肝臟是有儲存能力的，我們身體的維生素D儲備可以維持10-12周，所以冬天維生素D水平下降是正常現象，除非水平特別低，一般并不需要擔心。

那第三個錯誤是什么呢？是我吃的是大劑量的維生素D，50,000國際單位的。現在根據內分泌學會的最新指南，如果要補充維生素D推薦每天補充小劑量，而不是間歇性地大劑量補充。

所以，回首往事，那時候我不缺維生素D，也不需要檢測，更不需要大劑量補充維生素D。

寫到這里，有朋友可能要問了，你說的是美國的指南，那中國人呢？

從醫學來說，各個人種之間的區別通常很小，好比小黑雞、大白雞、蘆花雞盡管看上去很不一樣，但性質上非常類似，都是雞，跟鴨子相差就特別大。又比如新冠疫苗或新冠專用藥Paxlovid，不管你是哪種人都有效。

但是不同政策可能起到的影響很大。比如美加和北歐國家比較重視在食品中強化維生素D，而日曬較多的亞洲和非洲包括中國強化維生素D的食物還不普遍，因此中國人的平均維生素D水平要相對低一點。

如果擔心自己的維生素D水平，最好的辦法是多去戶外走走，改善身心，順便造點兒維生素D。Pittas醫生說：“獲取維生素D最自然、最符合人體進化方式的方法，是讓皮膚通過陽光合成。”并不需要長時間暴曬就能滿足維生素D的需要。一項2010年的研究估算，從4月份到10月份，在波士頓（緯度相當于北京），如果有25%的皮膚暴露，每天曬太陽大約3到8分鐘就夠了。也可以多吃一點肥的魚、蛋黃或動物肝臟這些富含維生素D的食物。

有一件事我以前不知道的，就是如果把白蘑菇放在太陽下，紫外線會把蘑菇里的麥角固醇轉化為維生素D的一種形式，就和我們曬太陽產生維生素D一樣。居然100克蘑菇可能產生400單位的維生素D。想想吧，“我怕曬，那就讓蘑菇替我曬太陽吧”，多么美好。

當然，如果想吃維生素D補充劑也是可以的。現在美國內分泌協會的推薦是70歲以下的成人每天需要600單位維生素D，70歲以上需要800單位。中國的推薦攝入量要低一些，18-64歲居民推薦400單位，65歲及以上 600單位。反正維生素D比較安全，不放心就吃點唄。

另外，常規需要補充維生素D的人群包括兒童（1-18歲）、75歲以上老人、孕婦、糖尿病前期病人，還有其他一些維生素D代謝異常者。

總之，科學界對維生素D看法的轉變反映了科學自我修正的本質，以及知識如何隨著時間推移從而被逐漸完善。