醫(yī)學(xué)界對維生素D的看法發(fā)生了哪些改變？

幾年前年度體檢時(shí)，家庭醫(yī)生讓我測個(gè)維生素D，查出來數(shù)值是14 ng/ml。按當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，正常值是30以上，20-30是維生素D不足，低于20則屬于維生素D缺乏，我屬于“維生素D缺乏”。

我當(dāng)時(shí)有點(diǎn)詫異。因?yàn)槿照湛梢栽黾泳S生素D，人體有個(gè)像植物光合作用一樣的功能，紫外線照射皮膚可以把皮膚中的一種化合物轉(zhuǎn)化成維生素D前體。而我那時(shí)候正熱衷于跑步，曬得黑黑的，怎么還缺維生素D呢？

既然被診斷為“維生素D缺乏”，家庭醫(yī)生馬上給我開了每顆5萬單位的大劑量維生素D，每周只吃一顆。

按現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)認(rèn)知，這件關(guān)于維生素D的經(jīng)歷有三點(diǎn)都做得不太對：測維生素D、判定維生素D缺乏、以及吃高劑量的維生素D。等下咱們一條條來分析一下。

過去十多年來，維生素D被發(fā)現(xiàn)和很多疾病都相關(guān)，比如癌癥、心血管疾病、摔倒、癡呆、抑郁、糖尿病、自身免疫病等等。因此維生素D補(bǔ)充劑的銷量飆升，維生素D的檢測率也隨之飆升，維生素D幾乎成了一個(gè)靈丹妙藥。但是最近這幾年來更多的證據(jù)出現(xiàn)，推翻了以前的觀點(diǎn)，這是怎么一回事呢？

因?yàn)橐郧鞍l(fā)現(xiàn)維生素D和各種疾病有關(guān)，幾乎都是觀察性的研究。但觀察型的研究分析并不能顯示因果關(guān)系，還可能會(huì)產(chǎn)生一些誤導(dǎo)性的結(jié)果。比如。天亮了雞叫了，但是天亮并不是因?yàn)殡u叫導(dǎo)致的。

當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)維生素D可能和各種疾病有關(guān)之后，就開始進(jìn)一步做“隨機(jī)對照試驗(yàn)”。隨機(jī)對照試驗(yàn)一直被認(rèn)為是最有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)，這樣的隨機(jī)設(shè)計(jì)使得實(shí)驗(yàn)組和安慰劑組之間出現(xiàn)的任何差異，更有可能是由于維生素D，而不是其他變量引起的。

美國的VITAL試驗(yàn)是迄今規(guī)模最大、影響最深遠(yuǎn)的維生素D隨機(jī)試驗(yàn)。這項(xiàng)研究跟蹤了近2.6萬名大體健康的成年人，他們被隨機(jī)分配，要么每天吃2000個(gè)國際單位的維生素D（實(shí)驗(yàn)組），要么吃淀粉片（安慰劑組），平均隨訪時(shí)間為5.3年，再來看這兩組人的疾病發(fā)生率有沒有區(qū)別。

另外還有其他臨床試驗(yàn)，包括新西蘭的ViDA試驗(yàn)，這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D不能減少癌癥、不能減少心血管疾病，而且也不能防止跌倒、不能改善認(rèn)知、不能減少心房顫動(dòng)、不能減少偏頭疼的發(fā)生頻率、不能改善中風(fēng)預(yù)后，甚至不能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

所以，美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)在2024年推出了維生素D的最新指南，內(nèi)容和以前有比較大的區(qū)別，最主要的原因就是我們現(xiàn)在有了更可靠的證據(jù)?？茖W(xué)對自然的認(rèn)識(shí)就是不斷發(fā)展的，隨著我們對維生素D了解得更多，觀點(diǎn)也隨之發(fā)生改變。

那回過頭來說，我的第一個(gè)錯(cuò)誤是什么呢？新指南對普通人群不推薦常規(guī)測維生素D。這里的普通人是指不到75歲的、居住在社區(qū)里(不住在醫(yī)院里或老人院）、非懷孕、沒有某些特殊疾病的成人。既然目前研究結(jié)果是根據(jù)維生素的水平去補(bǔ)充維生素D并沒有帶來任何臨床上的益處，那為什么要查呢？所以現(xiàn)在不推薦常規(guī)測維生素D水平。

我經(jīng)歷的第二個(gè)錯(cuò)誤，就是以為維生素D值14是太低了，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的正常值是30以上。但是其實(shí)在2011年美國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（IOM）就發(fā)現(xiàn)維生素D到了12-16時(shí)，對骨骼的好處就開始到達(dá)平臺(tái)期了，20以上就沒有更多益處了。

但是美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)那時(shí)候認(rèn)為30以上才算正常值，部分原因是當(dāng)時(shí)指南的主筆Holic醫(yī)生強(qiáng)力推崇維生素D，他自己每天吃6000單位，有點(diǎn)極端了。

現(xiàn)在各種研究發(fā)現(xiàn)，美國人幾乎維生素D水平都是夠的，這是為什么呢？有一個(gè)重要原因是美國的乳制品和早餐谷物里面加了維生素D，所以研究顯示美國大眾的維生素Ｄ并不缺乏，因此沒有特殊原因就不必測維生素D。

其實(shí)美國預(yù)防工作組2021年的指南就不推薦查維生素D了：“對無癥狀成年人，證據(jù)不足，無法推薦常規(guī)對維生素D缺乏進(jìn)行篩查?！弊⒁膺@個(gè)工作組的特點(diǎn)是他們的分析只基于科學(xué)證據(jù)，完全不考慮費(fèi)用。

那到底什么樣的維生素D水平算正常呢，其實(shí)現(xiàn)在沒有一個(gè)明確的答案，如上所說，一般人水平在十幾到20就夠了，高也沒啥好處。然后呢不同季節(jié)維生素的水平可能有點(diǎn)變化，比如四月份到九月底在外面能曬到太陽，那你的體內(nèi)的維生素水平就比較高。冬季日照少，維生素水平比較低，比如我的維生素D數(shù)值14是12月份測出來的。

塔夫茨大學(xué)的內(nèi)分泌主任Pittas醫(yī)生指出，人的肝臟是有儲(chǔ)存能力的，我們身體的維生素D儲(chǔ)備可以維持10-12周，所以冬天維生素D水平下降是正?，F(xiàn)象，除非水平特別低，一般并不需要擔(dān)心。

那第三個(gè)錯(cuò)誤是什么呢？是我吃的是大劑量的維生素D，50,000國際單位的?，F(xiàn)在根據(jù)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的最新指南，如果要補(bǔ)充維生素D推薦每天補(bǔ)充小劑量，而不是間歇性地大劑量補(bǔ)充。

所以，回首往事，那時(shí)候我不缺維生素D，也不需要檢測，更不需要大劑量補(bǔ)充維生素D。

寫到這里，有朋友可能要問了，你說的是美國的指南，那中國人呢？

從醫(yī)學(xué)來說，各個(gè)人種之間的區(qū)別通常很小，好比小黑雞、大白雞、蘆花雞盡管看上去很不一樣，但性質(zhì)上非常類似，都是雞，跟鴨子相差就特別大。又比如新冠疫苗或新冠專用藥Paxlovid，不管你是哪種人都有效。

但是不同政策可能起到的影響很大。比如美加和北歐國家比較重視在食品中強(qiáng)化維生素D，而日曬較多的亞洲和非洲包括中國強(qiáng)化維生素D的食物還不普遍，因此中國人的平均維生素D水平要相對低一點(diǎn)。

如果擔(dān)心自己的維生素D水平，最好的辦法是多去戶外走走，改善身心，順便造點(diǎn)兒維生素D。Pittas醫(yī)生說：“獲取維生素D最自然、最符合人體進(jìn)化方式的方法，是讓皮膚通過陽光合成。”并不需要長時(shí)間暴曬就能滿足維生素D的需要。一項(xiàng)2010年的研究估算，從4月份到10月份，在波士頓（緯度相當(dāng)于北京），如果有25%的皮膚暴露，每天曬太陽大約3到8分鐘就夠了。也可以多吃一點(diǎn)肥的魚、蛋黃或動(dòng)物肝臟這些富含維生素D的食物。

有一件事我以前不知道的，就是如果把白蘑菇放在太陽下，紫外線會(huì)把蘑菇里的麥角固醇轉(zhuǎn)化為維生素D的一種形式，就和我們曬太陽產(chǎn)生維生素D一樣。居然100克蘑菇可能產(chǎn)生400單位的維生素D。想想吧，“我怕曬，那就讓蘑菇替我曬太陽吧”，多么美好。

當(dāng)然，如果想吃維生素D補(bǔ)充劑也是可以的?，F(xiàn)在美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的推薦是70歲以下的成人每天需要600單位維生素D，70歲以上需要800單位。中國的推薦攝入量要低一些，18-64歲居民推薦400單位，65歲及以上 600單位。反正維生素D比較安全，不放心就吃點(diǎn)唄。

另外，常規(guī)需要補(bǔ)充維生素D的人群包括兒童（1-18歲）、75歲以上老人、孕婦、糖尿病前期病人，還有其他一些維生素D代謝異常者。

總之，科學(xué)界對維生素D看法的轉(zhuǎn)變反映了科學(xué)自我修正的本質(zhì)，以及知識(shí)如何隨著時(shí)間推移從而被逐漸完善。