司法部入庫案例 | 腦出血與交通事故因果關系法醫臨床鑒定

淮安市第一人民醫院司法鑒定所

對交通事故受害人腦出血與交通事故

關聯性進行法醫病理鑒定案

(案例編號：JSSJYW1658130545)

【案情簡介】

被鑒定人史某2021年03月04日18時02分因交通事故受傷，事發18分鐘左右120到達現場、29分鐘左右送達醫院。為正確審理此案，淮安市XX區人民法院委托本所對其左側基底節區腦出血破入腦室與此次事故的關聯性及參與度進行法醫學鑒定并出具鑒定意見。

【鑒定過程】

（一）病歷摘要

被鑒定人史某淮安市急救中心院前醫療急救病歷（一院分院急救分站；病歷編號：20210304320800000XXX；出車時間：2021-03-04 18時11分48秒；到達現場時間：18時20分10秒；患者上車時間：18時24分29秒；送達醫院時間：18時30分41秒）摘錄：

外傷致頭痛、流血十分鐘。患者十分鐘前騎電動車與他人相撞，撞傷頭部，當即感疼痛伴出血，伴惡心嘔吐。由他人撥打120后將患者送往二院就診。一般檢查：BP：170/140（mmHg），一般情況差，意識：模糊，瞳孔左：3mm，左對光反射正常，瞳孔：右3mm，右對光反射正常，指脈氧：93%。診治記錄：18時30分：BP：170/100mmHg，病情：嘔吐。措施處理：開放氣道，給氧，心電監護。

被鑒定人史某淮安市第二人民醫院住院病案首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄（住院號：2110XXX；住院日期：2021年03月04日至2021年04月01日）綜合摘錄：

因“外傷后意識不清3小時”入院。患者家屬訴約3小時前患者騎電動車與電動車相撞后，摔倒在地，患者出現意識不清，呼之反應差，無四肢抽搐，路人撥打 120送至院，至急診時仍意識不清，呼之反應差，雙側瞳孔不能大，左側直徑約3.5mm，右側直徑約3mm，光反射存在，測血壓230/138mmHg，立即予控制血壓等處理后，急查頭顱CT示左側基底節區腦出血破入腦室系統，擬“腦出血”收住院。患者平素體質可，既往有高血壓病史8年，血壓最高達150/100mmHg，平素口服降壓藥（具體不詳）控制血壓，血壓控制不詳，否認糖尿病、冠心病病史。否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，無重大手術或外傷史，家族中無類似病史，否認家族遺傳性疾病史。查體：血壓：199/97mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，被動體位，查體不能合作，右眼瞼可見皮下青紫，雙側瞳孔不等大，左側直徑約4mm，右側直徑約2mm，無對光反射。右側膝部及左側內踝部皮膚可見皮下青紫腫脹，無明顯滲血，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，生理反射存在，雙側病理反射陽性。頭頸胸部：左側基底節區腦出血破入腦室系統，右頜面部皮下軟組織塊 ，頸椎退變，兩肺間質性炎癥改變，肝內多發囊腫可能。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎暫未見明顯外傷性改變。

入院后急診全麻下行雙側腦室鉆孔引流術，左額部中線旁開2.5cm處，切開頭皮長約3cm切開，撐開頭皮、止血……深約5.5cm見血性腦脊液噴出，放出部分腦脊液減壓……右側額部中線旁開2.5cm處，切開頭皮長約3cm切開，撐開頭皮、止血……深約5cm見血性腦脊液噴出……術后復查CT提示血腫增大，于2021年03月05日中午再次在全麻下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，術中……沖洗創面，見腦壓較高，用尖刀挑開硬膜一小口，腦脊液涌出，緩慢放出后放射狀剪開硬膜，顳葉上回造瘺進入腦組織1cm，見血腫予以吸除……術后予以脫水降顱壓、腦保護、營養神經等對癥綜合治療，于03月07日行氣管造口，予以加強抗炎治療，同時放置腰大池引流，目前患者神志昏迷，氣管切開。出院時鼻飼飲食，查體：神志昏迷，查體不能合作，左側直徑約2.5mm，右側直徑約3mm，對光反射遲鈍，氣管切開，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，生理反射存在，雙側病理反射陽性。

出院診斷：左側基底節區腦出血破入腦室，顱底骨折，全身多處皮膚軟組織擦挫傷，高血壓病2級（很高危），肺部感染

病程記錄摘錄：

2021.03.04 危急值病程記錄 22：10：17 血鉀2.6mmol/L，目前暫予補鉀治療……

03.04 21：30 搶救記錄 入科時患者雙側瞳孔不等大，已請神經外科會診并建議手術，呼吸予以重癥監護、止血、脫水降顱壓、腦保護等綜合治療，同時完善術前相關準備……

03.04 21：00氣管插管記錄 入科后時有嘔吐，口腔內分泌物多，有誤吸風險，與家屬溝通后行氣管插管……

03.05 00：30：51搶救記錄 術后回室繼續監護治療。查體：BP：156/92mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，頭部兩根腦室引流管在位暢，查體不能合作，右眼瞼可見皮下青紫，雙側瞳孔不等大，左側直徑約2.5mm，右側直徑約2mm，入室后予以重癥監護、抗感染、解痙等綜合治療……

03.05 00：56：48彩超引導下右鎖骨下深靜脈置管記錄 患者病情危重，需監測中心靜脈壓及補液，向患者家屬交代穿刺并發癥，彩超引導下以右鎖骨下靜脈為穿刺靜脈、從鎖骨下途經穿刺……

03.05 01：57：10患者神志昏迷，氣管插管，呼吸機輔助通氣，BP：156/73mmHg（酚妥拉明控制），頭部兩根腦室引流管在位暢，雙側瞳孔不等大，左側直徑約2.5mm，右側直徑約2mm……

03.05 10：20 今晨患者出現病情變化，雙側瞳孔由左2.5mm右2mm變為左3mm右4mm，急查頭顱CT示左側基底節區腦出血破入腦室系統較前片增多，神經外科查看病人必要時再次行手術治療……

03.05 16：03 搶救記錄 今日中午行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術……入科時全麻狀態，氣管插管，球囊控制通氣，繼續予重癥監護、脫水降顱壓、腦保護等對癥治療，目前生命體征相對穩定，仍神志不清，需呼吸機輔助通氣……

03.06 昏迷，氣管插管，面罩給氧，血壓151/74mmHg（酚妥拉明控制），查體：雙側瞳孔不等大，左側直徑約2mm大小，右側直徑約4mm，無對光反射，雙側病理反射陽性……

03.07 06：17 昏迷，氣管插管、面罩給氧，血壓129/73mmHg，查體：雙側瞳孔不等大，左側直徑約2mm大小，右側直徑約3mm，無對光反射，雙側病理反射陽性……

03.07 08：30 昏迷，氣管切開，呼吸機輔助通氣，血壓 160/85mmHg，查體：雙側瞳孔不等大，左側直徑約2mm大小，右側直徑約3mm，無對光反射……

03.08 昏迷，氣管造口，面罩給氧，血壓119/83mmHg，查體：雙側瞳孔不等大，左側直徑約2mm大小，右側直徑約3mm，無對光反射……

03.09神志昏迷，氣管造口，面罩濕化給氧，血壓135/58mmHg，查體：雙側瞳孔不等大，左側直徑約2mm大小，右側直徑約3mm，無對光反射，四肢肌力檢查不合作……

03.10 神志昏迷，查體不能合作，左右側腦室引流管一根在位，分別引出液體92ml、45ml，右眼瞼可見皮下青紫，雙側瞳孔不等大，左側直徑約4mm，右側直徑約2mm，無對光反射，右側膝部及左側內踝部皮膚可見皮下青紫腫脹，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，雙側病理反射陽性……繼續予以抗感染等治療。

03.11神志昏迷，查體不能合作，仍有發熱，左側側腦室引流管一根，分別引出液體20ml、32ml，右眼瞼可見皮下青紫，雙側瞳孔不等大，左側直徑4mm，右側直徑2mm，無對光反射……

03.16腰椎穿刺 ……以9號腰穿針穿刺進入蛛網膜下腔，見紅色血性腦脊液流出……

03.14、03.17、03.20、03.23、03.26、03.29……

04.01鼻飼飲食，查體：神志昏迷，查體不能合作，左側直徑約2.5mm，右側直徑約3mm，對光反射遲鈍，氣管切開，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，雙側病理反射陽性……

檢驗報告單摘錄：

2021.03.04（靜脈全血）：凝血酶原時間10.8（參考范圍：9-13s），國際標準化比值（PT）0.94（參考范圍：0.85-1.2），活化部分凝血活酶時間22.70（參考范圍：21-37s），凝血酶時間15.2（參考范圍：14-21s），纖維蛋白原2.85（參考范圍：1.8-3.5g/L），D-二聚體1.53↑（參考范圍：0-0.55mg/L FEU）

2021.03.04（EDTA抗凝）：白細胞總數17.45↑（參考范圍：4-10 10^9/L），血紅蛋白濃度138.0（參考范圍：110-150g/L），紅細胞總數4.48（參考范圍：3.5-5.5 10^12/L），血小板總數154（參考范圍：100-300 10^9/L）

2021.03.10（血清）葡萄糖8.60↑（參考范圍：3.8-6.1mmol/L）

03.13（血清）葡萄糖6.16↑（參考范圍：3.8-6.1mmol/L）

03.16腦脊液：氯濃度 113.7↓（參考范圍：120-132mmol/L），葡萄糖2.00↓（參考范圍：2.2-3.9mmol/L），乳酸脫氫酶1279.0↑（參考范圍：313-618U/L），腦脊液蛋白＞3000↑（參考范圍120-600mg/L），顏色 血色（參考范圍：無色），性狀 渾濁（參考范圍：透明），潘氏球蛋白定性 +↑（參考范圍：陰性），白細胞數 970↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

03.18腦脊液：氯濃度 107.6↓（參考范圍：120-132mmol/L），乳酸脫氫酶801.0↑（參考范圍：313-618U/L），腦脊液蛋白1793↑（參考范圍：120-600mg/L），潘氏球蛋白定性 +↑（參考范圍：陰性），白細胞數220↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

03.21腦脊液：氯濃度 109.6↓（參考范圍：120-132mmol/L），葡萄糖2.00↓（參考范圍：2.2-3.9mmol/L），腦脊液蛋白1007↑（參考范圍：120-600mg/L），潘氏球蛋白定性 +↑（參考范圍：陰性），白細胞數 54↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

03.24腦脊液：氯濃度 112.2↓（參考范圍：120-132mmol/L），腦脊液蛋白1172↑（參考范圍：120-600mg/L），白細胞數30↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

被鑒定人史某淮安市第二人民醫院住院病案首頁、入院記錄、出院記錄（住院號：2114979；住院日期：2021年04月01日至2021年04月22日）綜合摘錄：

因“顱腦外傷術后1月余”入院。查體：神志昏迷，氣管切開，左側瞳孔直徑約3mm，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑約2.5mm，對光反應遲鈍，余神經查體不配合。頭顱CT：腦外傷術后復查所見，出血較前有吸收，部分軟化。

入院后復查頭顱+胸部CT平掃：腦外傷術后復查所見，軟化灶形成。住院期間予以促醒、補充營養等對癥支持治療。出院時患者神志昏迷，氣管切開。查體：神志昏迷，氣管切開，左側瞳孔直徑約3mm，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑約2.5mm，對光反應遲鈍，余神經查體不配合，肺部聽診呼吸音粗。

出院診斷：左側基底節區腦出血術后，顱底骨折，高血壓病2級（極高危），肺部感染

被鑒定人史某淮安市第二人民醫院住院病案首頁、入院記錄、出院記錄（住院號：2122XXX；住院日期：2021年04月22日至2021年05月21日）綜合摘錄：

因“外傷術后1.5月”入院。查體：神志昏迷，氣管切開，左側瞳孔直徑約3mm，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑約2.5mm，對光反應遲鈍，余神經查體不配合。頭顱CT：腦外傷術后復查所見，出血較前有吸收，部分進一步軟化。既往史：一般健康狀況良好。

入院后予以營養神經、促醒等對癥支持治療，復查頭顱+胸部CT平掃提示：腦外傷術后復查所見，較前相仿，兩肺間質性改變伴感染，較前稍吸收，兩側胸膜肥厚。予以加強抗感染治療，顱內病情平穩。出院時神志昏迷，氣管切開。查體：神志昏迷，氣管切開，左側瞳孔直徑約3mm，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑約2.5mm，對光反應遲鈍，余神經查體不配合，肺部聽診呼吸音粗。

出院診斷：左側基底節區腦出血術后，顱底骨折，高血壓病2級（極高危），肺部感染

被鑒定人史某淮安市第二人民醫院住院病案首頁、入院記錄、出院記錄（住院號：2131469；住院日期：2021年05月22日至2021年06月16日）綜合摘錄：

因“外傷術后2月余”入院。查體：神志昏迷，氣管切開，左側額顳頂部顱骨缺損，左側瞳孔直徑約3mm，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑約2.5mm，對光反應遲鈍，四肢肌力檢查不合作，肺部聽診濕羅音。頭顱+胸部CT平掃：腦外傷術后復查所見，左側大腦軟化灶形成，雙肺下葉少許感染，雙側胸膜增厚，雙側胸腔少量積液，較前無明顯變化。

入院后予以營養神經、促醒等對癥支持治療。目前一般情況可。出院時查體：神志昏迷，氣管切開，左側額顳頂部顱骨缺損，四肢肌力檢查不合作，肺部聽診濕羅音。

出院診斷：顱內損傷伴長時間昏迷，高血壓2級（極高危），肺部感染

（二）法醫學檢驗

1．檢驗方法

我所鑒定人員及外部專家使用叩診錘等檢查工具，按照RB/T 192-2015《法醫臨床檢驗規范》、SF/T0111-2021《法醫臨床檢驗規范》、SF/T0095-2021《人身損害與疾病因果關系判定指南》對被鑒定人進行檢驗。

2．體格檢查

被鑒定人神志清，智能差，不能交流（氣管切開），能執行簡單指令，左側上下肢有自主活動，右側上下肢有輕度活動，肌張力高，關節畸形，活動受限，右側踝震攣陽性，病理征未引出，保留導尿在位。

3．閱片所見

淮安市第二人民醫院2021年03月04日18時43分CT片（21031XXX）示：右側頜面部軟組織腫脹、血腫形成，左側基底節區及顳葉見散在高密度影、形狀不規則、第3、4腦室及雙側側腦室內及蛛網膜下腔見高密度影。提示：左側顳葉、左側基底節區腦出血破入腦室系統及蛛網膜下腔。

淮安市第二人民醫院2021年03月05日09時03分CT片（21031XXX）示：右側頜面部軟組織腫脹、血腫形成，左側顳葉見片狀低密度影，左側顳葉、左側基底節區腦出血破入腦室系統及蛛網膜下腔、左側側腦室受壓變形、中線結構向對側移位、提示：出血較前片增多、腦疝形成。

淮安市第二人民醫院2021年03月29日CT片（210308XXX）示：腦出血術后、左側額顳骨部分缺如、顱內出血較前大部分吸收、左側基底節及半卵圓區及額顳葉見大片低密度影。

淮安市第二人民醫院2021年05月21日CT片（210506XXX）示：腦出血術后、左側額顳骨部分缺如、顱內出血已吸收、左側大腦見片狀軟化灶，腦室系統擴大。

淮安市第一人民醫院2022年02月25日頭頸部CTA（CT202243XXX）示：雙側頸內動脈顱內段及右側椎動脈見混合斑塊，管腔輕度狹窄，左側大腦后動脈P1段輕度狹窄，大腦前動脈、大腦中動脈、右大腦后動脈、基底動脈、主動脈弓、頭臂干、雙側頸總動脈、頸外動脈、左椎動脈顯示清晰，各動脈走行位置正常，未見明顯狹窄及局限性擴張。印象：顱內血管少許粥樣硬化伴管腔輕度狹窄。

【分析說明】

被鑒定人史某2021年03月04日18時02分因交通事故受傷。傷后即感頭部疼痛伴出血、惡心嘔吐。事發18分鐘左右120到達現場、29分鐘左右送達醫院。期間意識模糊，測BP170/140（mmHg）。3小時后入院查體：血壓199/97mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，右眼瞼可見皮下青紫，雙側瞳孔不等大，左側直徑約4mm，右側直徑約2mm，無對光反射，右側膝部及左側內踝部皮膚可見皮下青紫腫脹，雙側病理反射陽性。18時43分CT檢查示：右側頜面部軟組織腫脹、血腫形成，左側基底節區及顳葉見散在高密度影、形狀不規則、第3、4腦室及雙側側腦室內及蛛網膜下腔見高密度影、提示：左側顳葉、左側基底節區腦出血破入腦室系統及蛛網膜下腔；03月05日09時03分CT片示：顱內出血較前片增多、腦疝形成。入院后急診行雙側腦室鉆孔引流術，2021年03月05日中午再次行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。

腦出血分為自發性腦出血和外傷性腦出血。自發性腦出血是由自身疾病導致的顱內出血。其中高血壓動脈硬化是自發性腦出血較為常見的原因，其病理基礎是在高血壓和腦動脈硬化的基礎上，腦內穿通動脈上形成微動脈瘤或穿通動脈管壁中的內膜發生玻璃樣變性或纖維樣壞死，在血壓急劇變化時發生破裂出血，出血常見于基底節區、腦干、小腦等穿通動脈豐富的區域，由于發病多為單個小動脈血管破裂，血腫擴張受局部組織結構影響形態有所不同，但血腫形態多相對規則，常為腎形、結節狀、塊狀，血腫較大可破入鄰近的腦室或蛛網膜下腔；腦血管淀粉樣變導致的出血是第二位病因，其病理基礎是異常的淀粉樣物質選擇性地沉積于腦皮質及軟腦膜的中小動靜脈的中膜和外膜，使得小動脈脆性增加，易于發生出血，這種病變多發生于高齡患者，出血部位多位于腦葉，形態多不規則但邊界較為清晰，而基底節區、腦干和小腦很少受累；顱內動脈瘤和腦血管畸形是蛛網膜下腔出血的常見原因，也有出血后破入腦實質內形成腦內血腫，但術中及血管檢查常有相應表現；還有其他原因如顱內惡性腫瘤、血液系統疾病導致凝血功能障礙、抗凝劑和纖溶劑使用、各種腦動脈炎、出血性腦梗死等。外傷性腦內出血與外傷直接相關，包括淺部出血和深部出血，淺部出血在外傷中較為常見，多位于腦的表面鄰近骨棘較多的部位，以對沖部位較為多見，也可位于著力點，是由于挫裂的腦皮層血管破裂所致，因此常位于額極、顳極及其底面，可合并有局部的硬膜下血腫及腦挫裂傷表現，而深部的出血常和劇烈的減速加速運動形成的不同腦組織之間剪切力導致的深部組織和血管損傷有關，基底節區具有特殊的血管構筑，其血管多由顱底大血管直角發出，管徑跨度較大，并且由于神經核團的存在，組織之間結構存在較大差異，在加速或減速剪切力的作用下易于發生損傷破裂出血，尤其是在小兒腦血管發育不良及老年人動脈硬化血管脆性增加的情況下更易于發生，因此外傷性基底節出血多見于小兒和老年人群，其血腫大部分位于著力點對側，少數出現雙側出血，血腫形態可以規則或不規則，多點出血常不規則。

被鑒定人史某，女，1955年出生。2021年03月04日在駕駛電動車途中遇交通事故受傷，傷后4次住院治療。據院方病歷記載：患者平素健康狀況良好，有高血壓病史8年，否認糖尿病、冠心病病史，否認重大手術或外傷史，家族中無類似病史及遺傳性疾病史，未記載血液系統疾病及口服抗凝血藥物病史。縱觀被鑒定人受傷后病史、檢查資料：其中血常規、凝血功能（血紅蛋白、紅細胞總數、血小板總數、凝血酶原時間、PT、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原）檢測值均在正常參考范圍，排除其患有血液及凝血功能障礙可能；CT檢查顱內出血位于基底節區，基本排除腦血管淀粉樣變性及顱內腫瘤大面積梗死導致出血；本次鑒定中CTA檢查顱頸段各動脈走行位置正常、未見明顯局限性擴張，排除腦動脈瘤及血管畸形導致的腦出血。被鑒定人03月04日在駕駛電動車途中遇交通事故受傷。傷后短期內出現頭痛嘔吐→昏迷腦疝，該變化符合外傷后顱內血腫進行性擴大的疾病發展過程。患者受傷時右側軀體及頭部著地，CT檢見右側頜面部軟組織血腫形成、提示局部遭受外力較為強大；被鑒定人右側頭部著力、出血部位在左側基底節區，與外傷性基底節區出血多位于對側相吻合；血腫的形態不規則、次日左顳葉出現片狀低密度影（挫傷可能）。以上征象均符合外傷性基底節區出血的影像學表現。反觀本案，被鑒定人為老年病患，既往存在高血壓病史，CTA檢查頸動脈混合斑塊及血管狹窄、提示其存有動脈硬化的病理基礎，動脈硬化致豆紋動脈（大腦中動脈分支）脆性增加，該部位在外力的作用下較易發生破裂出血（基底節區出血）。

被鑒定人史某2021年03月04日因交通事故受傷。傷后影像查見左基底節區出血。經臨床先后行雙側腦室鉆孔引流術、開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，目前一般情況恢復較差。綜合本案檢案現場、成傷經過、病史演變、影像及實驗室檢查、既往傷病等現有證據，分析左基底節出血損傷機制可能性如下：受傷時突發人車右側方摔倒，在瞬間加/減速負荷剪切力作用下，頭顱側向旋轉，致對側左大腦中動脈的穿支血管受旋轉力牽張引發破裂。被鑒定人左基底節出血與本起外傷存在直接因果關系，外傷考慮為主要原因、自身高血壓動脈硬化為潛在次要因素（外傷參與度56%-95%、建議75%）。

【鑒定意見】

被鑒定人史某左基底節區出血破入腦室及蛛網膜下腔與此次事故存在主要因果關系（外傷參與度56%-95%、建議75%）。

被鑒定人史X影像資料

來源：中國法律服務網

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