外傷沒打這種疫苗，兩死一殘，賠款431萬

最近，很多與疫苗有關(guān)的判決書，從裁判文書網(wǎng)上被翻出來介紹，讓同行們大開眼界。

實話實說，有很多判決并非基于科學(xué)，而是基于誰弱誰有理，沒有讓我感受到公平和正義，我對這些判決持否定態(tài)度。

然而，最近有三份 判決書 ，涉及兩例死亡和一例殘疾，以及總額431萬的賠償，我卻覺得判得沒毛病，而且改變了我對破傷風(fēng)的風(fēng)險判斷，同時也給醫(yī)療機構(gòu)極大的警示：如果不按規(guī)范接種破傷風(fēng)疫苗，將面臨巨額賠償，最高超過百萬。

這三份判決書，我放在下面的云盤里了：

https://www.jianguoyun.com/p/DWhQrLYQob2QBhi9yokGIAA

今天是9月28日，是發(fā)明狂犬病疫苗的巴斯德先生逝世紀念日，所以被定為世界狂犬病日。我就先介紹一個犬傷后接種疫苗不規(guī)范導(dǎo)致破傷風(fēng)發(fā)作死亡的案例，疾控中心賠償25萬元。

在介紹具體案例前，先補充背景知識。

被狗咬傷要去預(yù)防狂犬病，這已經(jīng)是常識。但是，很多人不知道的是：犬類在狂犬病發(fā)作后，唾液里才有病毒，咬人后才可以傳播狂犬病，但這種情況下犬類一般活不過5天。

所以，對于犬類來說，狂犬病病毒也是一種絕對致命的病毒，狂犬病病毒實際很難在犬群里廣泛傳播，因為死的太快了。然而絕大多數(shù)人以為，只要被狗咬了，就大概率有狂犬病風(fēng)險。所謂大概率，估計在50%以上。

這種概率判斷，其實高估了狂犬病風(fēng)險。如果隨機抽取1萬條狗，實際的狂犬病病毒檢出率可能只有1/萬，甚至更低。當(dāng)然，那些無緣無故咬人的流浪狗里，狂犬病病毒檢測率可能要高幾個數(shù)量級。

1/萬的狂犬病風(fēng)險也應(yīng)該預(yù)防，所以我國出臺過很多版狂犬病預(yù)防的技術(shù)文件，最早可以追溯到2006版。這些技術(shù)文件里，無一例外地執(zhí)行【 寧可錯防一萬，不可漏防 一個 】的策略。

目前最新版本是國家疾控局2023版《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》，其中增加了破傷 風(fēng)預(yù)防的選項，但并非強制，話是這樣講的：

需開展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門診，應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動免疫制劑。

也就是說，2023版狂犬病 處置規(guī)范里， 狂犬病門診可以自行決定是否開展破傷風(fēng)處置。

看上去似乎沒問題，畢竟在狂犬病處置規(guī)范里大談破傷風(fēng)處置，違反了公文寫作一事一議的體例，能帶到一筆就不錯了。

然而，下面這個案例卻證明：預(yù)防狂犬病必須同時考慮破傷風(fēng)預(yù)防。因此，2023版狂犬病 處置規(guī)范在理念上落伍了，如果狂犬病是【 寧可錯防一萬，不可漏防 一個 】，那么破傷風(fēng)更值得如此，所以下一版狂犬病 處置規(guī)范應(yīng)該改名為動物致傷處置規(guī)范，必須把狂犬病和破傷風(fēng)一并考慮在內(nèi)。

案例A：

2019年，安徽67歲男子陸某某，被狗咬傷后因破傷風(fēng)死亡，獲賠25萬元，當(dāng)?shù)丶部刂行?strong>狂犬病門診 未進行破傷風(fēng)預(yù)防是次要原因。事件經(jīng)過：

2019年9月12日，67歲男子陸某某在工地干活時被狗咬傷右眼及眉弓處，在樅陽縣疾控中心犬傷科進行傷口沖洗消毒、接種狂犬病免疫球蛋白及狂犬病疫苗。9月29日陸某某出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，最終在安徽省立醫(yī)院被診斷為 “破傷風(fēng)、呼吸衰竭”，30日經(jīng)搶救無效死亡。

陸某某家屬認為，被告作為專業(yè)疾控機構(gòu)，對犬傷患者不僅應(yīng)預(yù)防狂犬病，還需針對破傷風(fēng)等可能的感染風(fēng)險進行預(yù)防處理，但被告僅為陸文海注射狂犬病疫苗，未及時接種破傷風(fēng)疫苗，也未向患者或家屬告知破傷風(fēng)感染風(fēng)險、交流相關(guān)預(yù)防事宜，存在明顯診療疏漏。

經(jīng)樅陽縣人民法院委托，南京東南司法鑒定中心出具鑒定意見：樅陽縣疾控中心對陸某某的醫(yī)療行為存在過錯（未盡充分告知義務(wù)、未防范破傷風(fēng)風(fēng)險等），該過錯與陸某某因破傷風(fēng)感染死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系，建議原因力大小為 “次要至同等原因”。

法院認定樅陽縣疾控中心承擔(dān)40%損失，最終賠償25萬元。

看完這個案例，陶醫(yī)生對破傷風(fēng)的風(fēng)險認知就改變了。

因為我突然意識到，我以前低估了破傷風(fēng)。樅陽縣疾控中心也做了掙扎，但法官不認可，他們在法庭上解釋稱：

中心犬傷門診部主要承擔(dān)狂犬病的預(yù)防接種工作，由于犬傷門診職能的限制，狂犬病暴露后的特殊處理只能建議到綜合性醫(yī)院進一步診治，鑒于陸文海右眉弓處傷口屬暴露性傷口，傷口不深，在類似的情況下破傷風(fēng)發(fā)生的概率較低，采取的診療處置方法符合醫(yī)療規(guī)范，診療行為不存在過錯。

樅陽縣疾控中心的解釋，在我看來并非沒有道理：傷口不深，所以缺乏破傷風(fēng)桿菌喜歡的厭氧環(huán)境，而且傷口也按狂犬病預(yù)防要求做了消毒沖洗，應(yīng)該是很干凈了，破傷風(fēng)概率確實不需要考慮。甚至在2023版狂犬病處置規(guī)范里，也未強制要求門診必須預(yù)防破傷風(fēng)。

然而，這個看似犬傷不嚴重的案例，確確實實因破傷風(fēng)去世，這完全出乎了我、樅陽縣疾控中心和國家疾控局的預(yù)料。這說明，疾控系統(tǒng)從下到上，都大大低估了破傷風(fēng)風(fēng)險。

我忽然意識到，破傷風(fēng)的風(fēng)險甚至超過了狂犬病。

狂犬病病毒，在自然界里其實分布很少。首先要被動物咬傷，其次動物也要攜帶病毒，才有這種實際風(fēng)險。根據(jù)動物致傷協(xié)會的統(tǒng)計，中國每年被貓狗致傷者在4000萬人左右。

破傷風(fēng)不然。破傷風(fēng)芽孢在自然界里到處都是，泥土里更多些，所以只要是外傷，就存在感染破傷風(fēng)的風(fēng)險。那么，中國一年有多少人次發(fā)生外傷呢？這個量級至少是數(shù)億吧。

那些被泥土里的銳器扎傷的深傷口，風(fēng)險最大。但是，那些不是被泥土里銳器傷到，看上去沒那么深的 傷口 ，以前認為幾乎沒有破傷風(fēng)風(fēng)險，但案例A打破了這種慣性認知。

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)估計，中國破傷風(fēng)每年發(fā)病10萬例，每年死亡人數(shù)達到萬人規(guī)模。

萬人規(guī)模的破傷風(fēng)死亡人數(shù)，是什么概念？

2024年中國40種法定傳染病，一共才死亡27595人，其中20256人死于艾滋病，3564人死于各種肝炎，3471人死于肺結(jié)核。破傷風(fēng)的估計死亡人數(shù)可以排在第二位，遠遠甩開肝炎和肺結(jié)核。

這還只是按破傷風(fēng)最低病死率11%估計，實際破傷風(fēng)的病死率在30%～50%，所以破傷風(fēng)的病死數(shù)很可能遠遠超過艾滋病。

中國從解放以來，狂犬病死亡人數(shù)最多的年份有三個，1956年死亡1942人，1981年死亡7037人，2007年死亡3300人，最近幾年只有死亡100多人。

講真，與破傷風(fēng)的殺傷力相比，狂犬病只是小弟弟罷了。

狂犬病被大家盯得很緊，然而每年上萬的破傷風(fēng)死亡，就在我們眼皮底下發(fā)生，我們卻沒有意識到，實在是漏成篩子了。

我認為問題出在病例監(jiān)測上，我國的 法定 傳染病報告系統(tǒng)里，竟然對于成人破傷風(fēng)并未要求報告，只要求報告新生兒破傷風(fēng)。

隨著院內(nèi)分娩技術(shù)的普及， 新生兒破傷風(fēng)幾乎消失，學(xué)齡前兒童5劑含破傷風(fēng)成分疫苗的接種率非常高，成人破傷風(fēng)又不報告，導(dǎo)致我們覺得破傷風(fēng)已經(jīng)不是問題。案例A的發(fā)生，突破我們的認知，說明我們錯了，大大低估了 破傷風(fēng)的 風(fēng)險。

我寫這篇文章時才知道，每年 9月第2個周日 為【 中國破傷風(fēng)日 】。這是 中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會動物傷害救治分會2021年才設(shè)立的，核心目標(biāo)是推動破傷風(fēng)預(yù)防規(guī)范執(zhí)行，最終消除非新生兒破傷風(fēng)危害。

從成人破傷風(fēng)每年超10萬發(fā)病，超萬例死亡的嚴峻形勢來看，設(shè)立【中國破傷風(fēng)日】非常有必要，其意義超過狂犬病日，我舉雙手雙腳贊成。

不過，當(dāng)務(wù)之急是要把任何破傷風(fēng)病例都納入法定傳染病，拿到最真實的疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)。要打仗就必須摸清敵情，才能上下一心達成阻遏破傷風(fēng)共識。

另外兩個案例，都是交通事故傷害。

案例B：

2020年，山東37歲男子鄔某某，交通事故受傷后感染破傷風(fēng)造成嚴重殘疾，獲賠290萬元。首診醫(yī)院 未進行破傷風(fēng)預(yù)防承擔(dān)主責(zé)（80%～90%）賠償246.5萬元，次診醫(yī)院診療過程有過錯承擔(dān)次責(zé)（ 10%～20% ）賠償43.5萬元。

案例C：

2023年，河北47歲男子馬某某，交通事故受傷后感染破傷風(fēng)死亡，獲賠116萬元。首診醫(yī)院 未進行破傷風(fēng)預(yù)防承擔(dān)主責(zé)（85%）賠償98.6萬元，次診醫(yī)院也 未進行破傷風(fēng)預(yù)防 承擔(dān)次責(zé)（ 15% ）賠償17.4萬元，三診醫(yī)院診斷破傷風(fēng)并給患者注射了破傷風(fēng)免疫球蛋白，被判無責(zé)。

三個案例，兩死一殘，確實都是因為醫(yī)療機構(gòu)破傷風(fēng)預(yù)防不到位造成的，醫(yī)療機構(gòu)責(zé)無旁貸。

然而，這些醫(yī)療機構(gòu)不是沒有機會避免成為被告和巨額賠償?shù)模驗?018年《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》就已經(jīng)發(fā)布。

這個破傷風(fēng)預(yù)防共識發(fā)布得很好，但來得太晚了。共識里指出的很多誤區(qū)，在臨床上已經(jīng)存在多年，要糾正這種誤區(qū)，不是一兩年能完成的。

這三份判決書，就是這種誤區(qū)的慘痛代價。

2023版狂犬病處置規(guī)范，還在允許狂犬病門診自行決定是否開展破傷風(fēng)預(yù)防，說明業(yè)內(nèi)仍未認識到動物導(dǎo)致外傷的處置過程中，必須同時預(yù)防狂犬病和破傷風(fēng)，破傷風(fēng)甚至更加優(yōu)先。

在這個破傷風(fēng)預(yù)防共識里，綜合考慮疫苗接種史和傷口分類，專家對于破傷風(fēng)疫苗和破傷風(fēng)被動免疫制劑（破免）的使用給出了明確的建議。我將這個建議提煉美化為下表：

2024年，國家衛(wèi)健委在上述共識的基礎(chǔ) 上發(fā)布了《 非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范 》，側(cè)重于診斷和治療，但也進一步完善了預(yù)防策略。從權(quán)威性上，高于之前的破傷風(fēng)預(yù)防共識。但是，其預(yù)防策略與我的總結(jié)美化版沒有實質(zhì)性區(qū)別，展示如下：

TTCV指含破傷風(fēng)成分的疫苗

這個破傷風(fēng)預(yù)防策略的最大亮點，就是撥亂反正，強調(diào)了破傷風(fēng)疫苗的重要性，而當(dāng)時臨床上不打疫苗只打破免是很普遍的現(xiàn)象，很多醫(yī)生都認為打破免就夠了。

破免就是馬源或人源的破傷風(fēng)抗體，其有效性只能維持2～3周。破傷風(fēng)疫苗可以產(chǎn)生持久的保護效果（5～10年），如果再次接種，可以在短期（幾天內(nèi)）激發(fā)免疫記憶，再次產(chǎn)生持久的保護效果，遠遠優(yōu)于破免。

破傷風(fēng)疫苗的安全性，遠遠優(yōu)于馬源破免，也優(yōu)于人源破免，價格上比馬源破免貴，但比人源破免便宜。

因此， 這個破傷風(fēng)預(yù)防策略 強調(diào)先根據(jù)破傷風(fēng)疫苗接種史，再根據(jù)傷口污染狀況，最終決定如何預(yù)防。有兩種場景無需破傷風(fēng)預(yù)防，有四種場景只需要用破傷風(fēng)疫苗，其中一種場景還需要同時用破免。

本文介紹的三起判例，分別是37歲、47歲和67歲的男性，他們?nèi)绻臃N過破傷風(fēng)疫苗，那么距離最后1劑都已經(jīng)超過30年，而且是犬咬或交通事故的污染傷口，按共識都至少必須使用破傷風(fēng)疫苗。然而，實際情況是他們一開始都沒有進行破傷風(fēng)預(yù)防，只有案例C在確診后才使用破免，但仍然無法避免死亡。

中國破傷風(fēng)疫苗的使用史，以1978年開始的計劃免疫為分界線。 1978年之前出生者也有相當(dāng)一部分接種過全程破傷風(fēng)疫苗，但如果沒有確切證據(jù)，可以當(dāng)做沒有破傷風(fēng)疫苗接種史； 1978年起出生者，可以認為全部接種過全程破傷風(fēng)疫苗。

1978年起出生者，無論怎樣的傷口，頂多接種1劑破傷風(fēng)疫苗；1978年前出生者，如果是清潔傷口，接種3劑破傷風(fēng)疫苗，如果是污染傷口，需要雙管齊下，即3劑破傷風(fēng)疫苗+破免。

于是，破傷風(fēng)預(yù)防的策略就變得非常簡單，疫苗是王道。

然而，目前醫(yī)療機構(gòu)在犬傷處置或外傷處置過程中，忽略破傷風(fēng)預(yù)防或是只用破免的情況比比皆是。三份判決書里的悲劇，可能還要重復(fù)很多次，才能改變現(xiàn)狀。

希望 醫(yī)療機構(gòu)傷口處置人員能看到本文，趕緊重視破傷風(fēng)預(yù)防，采取疫苗為主的策略，避免自己吃官司，也是真正在挽救生命。

我國目前最后1劑破傷風(fēng)疫苗是6歲的白百破疫苗。 從未雨綢繆的角度來說，我國應(yīng)該 建議公眾每10年接種1劑破傷風(fēng)疫苗，以應(yīng)對日常生活中各種損傷的破傷風(fēng)風(fēng)險。這也是國際認可的破傷風(fēng)長期預(yù)防策略，有很多國家在這樣做 。

（完）