外傷沒打這種疫苗，兩死一殘，賠款431萬

最近，很多與疫苗有關的判決書，從裁判文書網上被翻出來介紹，讓同行們大開眼界。

實話實說，有很多判決并非基于科學，而是基于誰弱誰有理，沒有讓我感受到公平和正義，我對這些判決持否定態度。

然而，最近有三份 判決書 ，涉及兩例死亡和一例殘疾，以及總額431萬的賠償，我卻覺得判得沒毛病，而且改變了我對破傷風的風險判斷，同時也給醫療機構極大的警示：如果不按規范接種破傷風疫苗，將面臨巨額賠償，最高超過百萬。

這三份判決書，我放在下面的云盤里了：

https://www.jianguoyun.com/p/DWhQrLYQob2QBhi9yokGIAA

今天是9月28日，是發明狂犬病疫苗的巴斯德先生逝世紀念日，所以被定為世界狂犬病日。我就先介紹一個犬傷后接種疫苗不規范導致破傷風發作死亡的案例，疾控中心賠償25萬元。

在介紹具體案例前，先補充背景知識。

被狗咬傷要去預防狂犬病，這已經是常識。但是，很多人不知道的是：犬類在狂犬病發作后，唾液里才有病毒，咬人后才可以傳播狂犬病，但這種情況下犬類一般活不過5天。

所以，對于犬類來說，狂犬病病毒也是一種絕對致命的病毒，狂犬病病毒實際很難在犬群里廣泛傳播，因為死的太快了。然而絕大多數人以為，只要被狗咬了，就大概率有狂犬病風險。所謂大概率，估計在50%以上。

這種概率判斷，其實高估了狂犬病風險。如果隨機抽取1萬條狗，實際的狂犬病病毒檢出率可能只有1/萬，甚至更低。當然，那些無緣無故咬人的流浪狗里，狂犬病病毒檢測率可能要高幾個數量級。

1/萬的狂犬病風險也應該預防，所以我國出臺過很多版狂犬病預防的技術文件，最早可以追溯到2006版。這些技術文件里，無一例外地執行【 寧可錯防一萬，不可漏防 一個 】的策略。

目前最新版本是國家疾控局2023版《狂犬病暴露預防處置工作規范》，其中增加了破傷 風預防的選項，但并非強制，話是這樣講的：

需開展破傷風預防處置的狂犬病預防處置門診，應配備破傷風疫苗及其被動免疫制劑。

也就是說，2023版狂犬病 處置規范里， 狂犬病門診可以自行決定是否開展破傷風處置。

看上去似乎沒問題，畢竟在狂犬病處置規范里大談破傷風處置，違反了公文寫作一事一議的體例，能帶到一筆就不錯了。

然而，下面這個案例卻證明：預防狂犬病必須同時考慮破傷風預防。因此，2023版狂犬病 處置規范在理念上落伍了，如果狂犬病是【 寧可錯防一萬，不可漏防 一個 】，那么破傷風更值得如此，所以下一版狂犬病 處置規范應該改名為動物致傷處置規范，必須把狂犬病和破傷風一并考慮在內。

案例A：

2019年，安徽67歲男子陸某某，被狗咬傷后因破傷風死亡，獲賠25萬元，當地疾控中心狂犬病門診 未進行破傷風預防是次要原因。事件經過：

2019年9月12日，67歲男子陸某某在工地干活時被狗咬傷右眼及眉弓處，在樅陽縣疾控中心犬傷科進行傷口沖洗消毒、接種狂犬病免疫球蛋白及狂犬病疫苗。9月29日陸某某出現寒戰、發熱癥狀，最終在安徽省立醫院被診斷為 “破傷風、呼吸衰竭”，30日經搶救無效死亡。

陸某某家屬認為，被告作為專業疾控機構，對犬傷患者不僅應預防狂犬病，還需針對破傷風等可能的感染風險進行預防處理，但被告僅為陸文海注射狂犬病疫苗，未及時接種破傷風疫苗，也未向患者或家屬告知破傷風感染風險、交流相關預防事宜，存在明顯診療疏漏。

經樅陽縣人民法院委托，南京東南司法鑒定中心出具鑒定意見：樅陽縣疾控中心對陸某某的醫療行為存在過錯（未盡充分告知義務、未防范破傷風風險等），該過錯與陸某某因破傷風感染死亡的損害后果之間存在因果關系，建議原因力大小為 “次要至同等原因”。

法院認定樅陽縣疾控中心承擔40%損失，最終賠償25萬元。

看完這個案例，陶醫生對破傷風的風險認知就改變了。

因為我突然意識到，我以前低估了破傷風。樅陽縣疾控中心也做了掙扎，但法官不認可，他們在法庭上解釋稱：

中心犬傷門診部主要承擔狂犬病的預防接種工作，由于犬傷門診職能的限制，狂犬病暴露后的特殊處理只能建議到綜合性醫院進一步診治，鑒于陸文海右眉弓處傷口屬暴露性傷口，傷口不深，在類似的情況下破傷風發生的概率較低，采取的診療處置方法符合醫療規范，診療行為不存在過錯。

樅陽縣疾控中心的解釋，在我看來并非沒有道理：傷口不深，所以缺乏破傷風桿菌喜歡的厭氧環境，而且傷口也按狂犬病預防要求做了消毒沖洗，應該是很干凈了，破傷風概率確實不需要考慮。甚至在2023版狂犬病處置規范里，也未強制要求門診必須預防破傷風。

然而，這個看似犬傷不嚴重的案例，確確實實因破傷風去世，這完全出乎了我、樅陽縣疾控中心和國家疾控局的預料。這說明，疾控系統從下到上，都大大低估了破傷風風險。

我忽然意識到，破傷風的風險甚至超過了狂犬病。

狂犬病病毒，在自然界里其實分布很少。首先要被動物咬傷，其次動物也要攜帶病毒，才有這種實際風險。根據動物致傷協會的統計，中國每年被貓狗致傷者在4000萬人左右。

破傷風不然。破傷風芽孢在自然界里到處都是，泥土里更多些，所以只要是外傷，就存在感染破傷風的風險。那么，中國一年有多少人次發生外傷呢？這個量級至少是數億吧。

那些被泥土里的銳器扎傷的深傷口，風險最大。但是，那些不是被泥土里銳器傷到，看上去沒那么深的 傷口 ，以前認為幾乎沒有破傷風風險，但案例A打破了這種慣性認知。

根據調查數據估計，中國破傷風每年發病10萬例，每年死亡人數達到萬人規模。

萬人規模的破傷風死亡人數，是什么概念？

2024年中國40種法定傳染病，一共才死亡27595人，其中20256人死于艾滋病，3564人死于各種肝炎，3471人死于肺結核。破傷風的估計死亡人數可以排在第二位，遠遠甩開肝炎和肺結核。

這還只是按破傷風最低病死率11%估計，實際破傷風的病死率在30%～50%，所以破傷風的病死數很可能遠遠超過艾滋病。

中國從解放以來，狂犬病死亡人數最多的年份有三個，1956年死亡1942人，1981年死亡7037人，2007年死亡3300人，最近幾年只有死亡100多人。

講真，與破傷風的殺傷力相比，狂犬病只是小弟弟罷了。

狂犬病被大家盯得很緊，然而每年上萬的破傷風死亡，就在我們眼皮底下發生，我們卻沒有意識到，實在是漏成篩子了。

我認為問題出在病例監測上，我國的 法定 傳染病報告系統里，竟然對于成人破傷風并未要求報告，只要求報告新生兒破傷風。

隨著院內分娩技術的普及， 新生兒破傷風幾乎消失，學齡前兒童5劑含破傷風成分疫苗的接種率非常高，成人破傷風又不報告，導致我們覺得破傷風已經不是問題。案例A的發生，突破我們的認知，說明我們錯了，大大低估了 破傷風的 風險。

我寫這篇文章時才知道，每年 9月第2個周日 為【 中國破傷風日 】。這是 中國醫學救援協會動物傷害救治分會2021年才設立的，核心目標是推動破傷風預防規范執行，最終消除非新生兒破傷風危害。

從成人破傷風每年超10萬發病，超萬例死亡的嚴峻形勢來看，設立【中國破傷風日】非常有必要，其意義超過狂犬病日，我舉雙手雙腳贊成。

不過，當務之急是要把任何破傷風病例都納入法定傳染病，拿到最真實的疾病負擔數據。要打仗就必須摸清敵情，才能上下一心達成阻遏破傷風共識。

另外兩個案例，都是交通事故傷害。

案例B：

2020年，山東37歲男子鄔某某，交通事故受傷后感染破傷風造成嚴重殘疾，獲賠290萬元。首診醫院 未進行破傷風預防承擔主責（80%～90%）賠償246.5萬元，次診醫院診療過程有過錯承擔次責（ 10%～20% ）賠償43.5萬元。

案例C：

2023年，河北47歲男子馬某某，交通事故受傷后感染破傷風死亡，獲賠116萬元。首診醫院 未進行破傷風預防承擔主責（85%）賠償98.6萬元，次診醫院也 未進行破傷風預防 承擔次責（ 15% ）賠償17.4萬元，三診醫院診斷破傷風并給患者注射了破傷風免疫球蛋白，被判無責。

三個案例，兩死一殘，確實都是因為醫療機構破傷風預防不到位造成的，醫療機構責無旁貸。

然而，這些醫療機構不是沒有機會避免成為被告和巨額賠償的，因為2018年《中國破傷風免疫預防專家共識》就已經發布。

這個破傷風預防共識發布得很好，但來得太晚了。共識里指出的很多誤區，在臨床上已經存在多年，要糾正這種誤區，不是一兩年能完成的。

這三份判決書，就是這種誤區的慘痛代價。

2023版狂犬病處置規范，還在允許狂犬病門診自行決定是否開展破傷風預防，說明業內仍未認識到動物導致外傷的處置過程中，必須同時預防狂犬病和破傷風，破傷風甚至更加優先。

在這個破傷風預防共識里，綜合考慮疫苗接種史和傷口分類，專家對于破傷風疫苗和破傷風被動免疫制劑（破免）的使用給出了明確的建議。我將這個建議提煉美化為下表：

2024年，國家衛健委在上述共識的基礎 上發布了《 非新生兒破傷風診療規范 》，側重于診斷和治療，但也進一步完善了預防策略。從權威性上，高于之前的破傷風預防共識。但是，其預防策略與我的總結美化版沒有實質性區別，展示如下：

TTCV指含破傷風成分的疫苗

這個破傷風預防策略的最大亮點，就是撥亂反正，強調了破傷風疫苗的重要性，而當時臨床上不打疫苗只打破免是很普遍的現象，很多醫生都認為打破免就夠了。

破免就是馬源或人源的破傷風抗體，其有效性只能維持2～3周。破傷風疫苗可以產生持久的保護效果（5～10年），如果再次接種，可以在短期（幾天內）激發免疫記憶，再次產生持久的保護效果，遠遠優于破免。

破傷風疫苗的安全性，遠遠優于馬源破免，也優于人源破免，價格上比馬源破免貴，但比人源破免便宜。

因此， 這個破傷風預防策略 強調先根據破傷風疫苗接種史，再根據傷口污染狀況，最終決定如何預防。有兩種場景無需破傷風預防，有四種場景只需要用破傷風疫苗，其中一種場景還需要同時用破免。

本文介紹的三起判例，分別是37歲、47歲和67歲的男性，他們如果接種過破傷風疫苗，那么距離最后1劑都已經超過30年，而且是犬咬或交通事故的污染傷口，按共識都至少必須使用破傷風疫苗。然而，實際情況是他們一開始都沒有進行破傷風預防，只有案例C在確診后才使用破免，但仍然無法避免死亡。

中國破傷風疫苗的使用史，以1978年開始的計劃免疫為分界線。 1978年之前出生者也有相當一部分接種過全程破傷風疫苗，但如果沒有確切證據，可以當做沒有破傷風疫苗接種史； 1978年起出生者，可以認為全部接種過全程破傷風疫苗。

1978年起出生者，無論怎樣的傷口，頂多接種1劑破傷風疫苗；1978年前出生者，如果是清潔傷口，接種3劑破傷風疫苗，如果是污染傷口，需要雙管齊下，即3劑破傷風疫苗+破免。

于是，破傷風預防的策略就變得非常簡單，疫苗是王道。

然而，目前醫療機構在犬傷處置或外傷處置過程中，忽略破傷風預防或是只用破免的情況比比皆是。三份判決書里的悲劇，可能還要重復很多次，才能改變現狀。

希望 醫療機構傷口處置人員能看到本文，趕緊重視破傷風預防，采取疫苗為主的策略，避免自己吃官司，也是真正在挽救生命。

我國目前最后1劑破傷風疫苗是6歲的白百破疫苗。 從未雨綢繆的角度來說，我國應該 建議公眾每10年接種1劑破傷風疫苗，以應對日常生活中各種損傷的破傷風風險。這也是國際認可的破傷風長期預防策略，有很多國家在這樣做 。

（完）