患者發(fā)熱、咳嗽還伴膿痰！“一個(gè)洞”成鎖定病因的關(guān)鍵

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精彩病例，不容錯(cuò)過！

撰文丨思穎

急診室的燈光是蒼白的，像六月夜晚漂浮在天花板上的一層薄霧。

“醫(yī)生，我女兒咳嗽快一個(gè)月了，剛開始我以為是感冒，可是這兩天……她發(fā)熱了，還喘不上氣。”女人說話時(shí)，聲音帶著一絲哽咽，眼神里滿是焦慮。

我抬頭望向患者，她低著頭，額角滲著細(xì)汗，身子蜷縮在母親的身后，仿佛隨時(shí)都會(huì)跌進(jìn)這場(chǎng)突如其來的風(fēng)暴。

病室之外的診斷，始于一個(gè)母親的“不安”

一個(gè)月前的某個(gè)普通傍晚，少女因受涼開始咳嗽。起初只是陣發(fā)性的輕咳，夾著點(diǎn)黃綠色的痰，她在家隨意服用了幾瓶止咳糖漿?！八菚r(shí)候還能笑，說咳著咳著也許能瘦點(diǎn)?！蹦赣H苦笑著回憶，“可一個(gè)月下來，孩子是真的瘦了——整整掉了五斤?！?/p>

就在發(fā)熱的前一天晚上，母親聽見她在房間里輕輕嗆咳，那是一種壓抑的、帶著痰鳴的咳。隔著墻壁，聽起來像是什么在破碎。母親一夜未眠，第二天一早就帶她沖進(jìn)了急診。

血常規(guī)、CRP、胸部CT，一項(xiàng)項(xiàng)檢查很快展開。但結(jié)果出來的那一刻，我們不敢輕易下判斷。

肺部的謎題：一枚空洞，刺破沉默

CT影像像一道灰白的風(fēng)景畫，唯獨(dú)在右肺下葉，出現(xiàn)了一團(tuán)刺眼的“陰影”。

它邊緣不規(guī)則，內(nèi)部空洞，周圍還帶著細(xì)微的氣液平面（見圖1）。

圖1 患者影像學(xué)檢查

報(bào)告顯示：右肺下葉斑片影，伴厚壁空洞形成，考慮膿腫可能，結(jié)核不除外。

在臨床上，空洞可由細(xì)菌性肺炎發(fā)展而來，但也可能是肺結(jié)核最典型、最沉默的呼喚。

這是一場(chǎng)需要耐心的推理——當(dāng)臨床癥狀偏向肺炎，是否有必要跨出一步，懷疑結(jié)核？

答案，我們必須用時(shí)間與證據(jù)來回答。

抗生素的試探，結(jié)核的沉默回應(yīng)

入院后我們給予她阿莫西林-克拉維酸鉀抗感染治療，同時(shí)輔以止咳、祛痰、退熱等支持措施。但她的體溫依舊居高不下，痰液濃稠如舊，夜間咳嗽頻繁，有時(shí)伴隨氣促，甚至失眠。母親夜夜守在病床邊，常常默默拭淚。

復(fù)查檢查結(jié)果提示，血紅蛋白持續(xù)下降至84g/L，白蛋白降至30g/L，炎癥指標(biāo)雖然起伏，卻始終未歸于平靜。我猜測(cè)，這不是普通的肺炎。

于是，我開出一串檢驗(yàn)單——痰找抗酸桿菌、結(jié)核T細(xì)胞檢測(cè)、GeneXpert。第一份痰染色報(bào)告出來時(shí)，看到抗酸桿菌陽性時(shí)，我心里幾乎是輕輕地嘆了一口氣——不是因?yàn)榻Y(jié)果，而是我們終于觸碰到了真相。

真相的浮現(xiàn)：它藏在時(shí)間里，也藏在肺里

連續(xù)數(shù)日，抗酸桿菌在痰涂片中頻頻檢出，級(jí)別由1+升至4+。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽性，GeneXpert確認(rèn)結(jié)核分枝桿菌DNA，且無利福平耐藥。

她的咳嗽并不只是一個(gè)肺炎那么簡(jiǎn)單，而是“空洞型肺結(jié)核”。這是結(jié)核中最典型，也最容易被誤判的一種類型。起病可以是緩慢的，癥狀也可以被感冒、肺炎掩蓋。尤其在青少年中，病程演變往往與普通感染混淆，直到空洞出現(xiàn)在CT上，它才真正“開口說話”。

逆轉(zhuǎn)之路：四聯(lián)抗結(jié)核治療的重啟

確診為空洞型肺結(jié)核后，我們?yōu)樗{(diào)整了治療方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇——標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)核方案。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每一項(xiàng)指標(biāo)，每一次熱程，每一次痰檢。

入院第7天，患者體溫終于降至37℃以下。她的眼神里第一次多了一點(diǎn)笑意。母親的臉也緩緩舒展開來，眼底浮出久違的光亮?！搬t(yī)生，她昨晚睡了整整五個(gè)小時(shí)，中間沒咳醒?！蹦鞘且粋€(gè)母親久違的、幾乎帶著感恩的陳述。

出院：輕咳未止，春天已來

再次復(fù)查時(shí)，她CT中的空洞已有縮小跡象，痰抗酸桿菌由4+逐漸降至1+，炎癥指標(biāo)顯著下降。體重慢慢恢復(fù)，胃口也逐漸回來了。我們?yōu)樗_出出院醫(yī)囑，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物、定期復(fù)查和營養(yǎng)支持。母親帶著她走出病房門口時(shí)，我忽然想起了她第一次來急診的模樣。那個(gè)低頭不語、被咳嗽吞噬的少女，終于抬起了頭。

肺結(jié)核并未遠(yuǎn)去，只是學(xué)會(huì)了沉默。它不再以戲劇性的方式登場(chǎng)，不再非得高熱、咯血、消瘦三位一體。有時(shí)它潛伏得悄無聲息，只借一場(chǎng)咳嗽、一道陰影、一點(diǎn)倦怠，就擠進(jìn)這個(gè)時(shí)代最易被忽略的角落。

它躲藏得越來越像別的病，像一場(chǎng)普通的肺炎，一種反復(fù)無常的支氣管感染，甚至像一個(gè)感冒拖久了的尾音。于是，診斷它，不只要依靠影像和實(shí)驗(yàn)室，更需要醫(yī)生的直覺與細(xì)致，患者家屬的敏感和堅(jiān)持。就像這個(gè)故事里，是一個(gè)母親的“不放心”，把孩子帶出了誤區(qū)；是一次“多做一項(xiàng)檢查”的決定，把病情從模糊拉向清晰。

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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