愈健 | 蔣瑛教授談彌漫大B淋巴瘤的診療

各位淋巴瘤病友和家屬大家好，我是淋巴瘤愛心家園的創(chuàng)建人戰(zhàn)斗先生。今天我們非常高興的邀請(qǐng)到上海閘新醫(yī)院的蔣瑛教授接受我們的采訪。有幾個(gè)大家的共同的困惑，想請(qǐng)教一下蔣瑛教授。

Q：請(qǐng)問教授彌漫大B淋巴瘤的預(yù)后，除了傳統(tǒng)的 IPI 評(píng)分之外，還有哪些指標(biāo)與預(yù)后相關(guān)？

蔣瑛教授：

IPI 評(píng)分傳統(tǒng)上用于評(píng)估彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后，評(píng)分范圍為 0~5 分，核心評(píng)估指標(biāo)包括年齡、疾病分期、LDH 水平及受累淋巴結(jié)組數(shù)。但臨床實(shí)踐中，醫(yī)生會(huì)綜合更多因素判斷預(yù)后。

首先需關(guān)注淋巴瘤是否由其他類型轉(zhuǎn)化而來(lái)，如由套細(xì)胞淋巴瘤或?yàn)V泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的病例，預(yù)后較原發(fā)彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤差一些。其次需通過多手段進(jìn)行病理確認(rèn)，除免疫組化外，還可借助 FISH 等技術(shù)明確預(yù)后不良特征，例如 TP53 陽(yáng)性、雙打擊 / 三打擊淋巴瘤等，均屬于典型的預(yù)后不良標(biāo)志；Ki-67 增殖指數(shù)也需納入考量，指數(shù)高提示腫瘤侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展速度快。

此外，患者的治療反應(yīng)對(duì)預(yù)后判斷具有重要意義。盡管淋巴瘤的類型、病理特征及轉(zhuǎn)化過程已能提示預(yù)后，但治療中腫瘤對(duì)化療或放療的敏感性，仍是關(guān)鍵判斷依據(jù)。臨床通常在治療 3 個(gè)療程時(shí)進(jìn)行中期評(píng)估，若患者治療反應(yīng)敏感（如 1 個(gè)療程即可清除全部病灶），其預(yù)后顯著優(yōu)于治療反應(yīng)不佳者。

Q：請(qǐng)教授介紹一下自體干細(xì)胞移植和CAR-T細(xì)胞治療在彌漫大B淋巴瘤當(dāng)中的各自應(yīng)用。

蔣瑛教授：

自體干細(xì)胞移植在彌漫大 B 淋巴瘤治療中，長(zhǎng)期占據(jù)重要的鞏固治療地位。從利妥昔單抗應(yīng)用前的單純化療時(shí)代，到利妥昔單抗聯(lián)合化療的靶向治療時(shí)代，該方案始終是醫(yī)患推崇的治療方法，尤其適用于化療敏感患者。通過自體干細(xì)胞移植，患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期無(wú)病生存，對(duì)疾病控制和后續(xù)生活質(zhì)量提升均有顯著幫助。

CAR-T 細(xì)胞治療則為特定患者群體提供了新的治療方向，尤其針對(duì)化療不敏感、原發(fā)耐藥，或復(fù)發(fā)后挽救治療無(wú)效的患者，能有效改善治療效果，讓此前難以通過化療和自體干細(xì)胞移植治愈的患者獲得新希望。

不過，兩種療法單獨(dú)應(yīng)用均存在局限性。例如，對(duì)于腫瘤體積大、進(jìn)展迅速的患者，CAR-T 細(xì)胞難以深入腫瘤中心，無(wú)法克服腫瘤微環(huán)境的抑制作用，這類患者往往對(duì)化療也耐藥；而自體干細(xì)胞移植也無(wú)法覆蓋所有治療場(chǎng)景。因此，在部分病例中，自體干細(xì)胞移植聯(lián)合 CAR-T 免疫治療可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮 “1+1＞2” 的協(xié)同效果，為這類難治性患者帶來(lái)更多獲益。

Q：請(qǐng)教授介紹一下上海閘新醫(yī)院血液科在復(fù)發(fā)難治的B細(xì)胞淋巴瘤，是如何分層及針對(duì)性的采用不同的治療路徑的？

蔣瑛教授：

對(duì)復(fù)發(fā)難治 B 細(xì)胞淋巴瘤的分層及治療，核心依據(jù)患者的治療效果與個(gè)體病情綜合制定。首先，針對(duì)來(lái)院時(shí)已接受過足量普通化療或放療、需尋求新治療方案的患者，會(huì)先整合其基因檢測(cè)結(jié)果、既往病理報(bào)告等信息，評(píng)估整體病情所處階段，以此確定后續(xù)治療方向。

1. 若評(píng)估后判斷患者通過二線治療或挽救治療，有望達(dá)到部分緩解（PR）或完全緩解（CR），則優(yōu)先選擇自體造血干細(xì)胞移植作為治療方案。

2. 若患者屬于早期原發(fā)耐藥，或復(fù)發(fā)后經(jīng)挽救治療仍無(wú)法達(dá)到 PR 及以上療效，則需引入聯(lián)合治療，包括小分子藥物、靶向藥物及 CAR-T 細(xì)胞治療等手段。

3. 對(duì)于腫瘤負(fù)荷極高，或病情持續(xù)進(jìn)展、單一療法難以控制的患者，會(huì)采用自體造血干細(xì)胞移植聯(lián)合 CAR-T 細(xì)胞治療的方案，通過協(xié)同作用更好地控制腫瘤，提升治療效果。

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