醫(yī)保又要變革了！普通門診控費落地，看病開藥變難了？

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2025年，關(guān)于醫(yī)保改革的話題，一直備受大家關(guān)心，比如：

• 年初的時候，醫(yī)保DRG全面落地；

• 丙類藥正式納入醫(yī)保目錄；

• 年中又宣布醫(yī)保調(diào)整方案；

每一條都和我們以后看病就醫(yī)息息相關(guān)，

而就在前段時間，廣東醫(yī)保局又發(fā)布了新規(guī)：

從2026年起，普通門診要全面實行“按人頭付費”。

沒錯，就是我們平時看個感冒發(fā)燒那個門診醫(yī)療報銷。

很多人可能說，廣東實施而已，又不是我們這邊。

事實上，這已不是第一個普通門診也要控費的城市，

像北京、天津、浙江金華等多個城市早就悄悄開展了試點。

所以很大概率以后，全國各地都會開展普通門診控費。

醫(yī)保DRG改革影響我們住院報銷，那普通門診按人頭付費又是個什么操作？

對我們普通人以后就醫(yī)又有哪些影響？

以后要怎么應(yīng)對減少自身醫(yī)藥費支出？

我們今天就來好好聊一聊。

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01

普通門診控費怎么個控法？

門診按人頭付費是指醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院往年的門診接診人數(shù)、患者年齡、疾病構(gòu)成等情況，

按標準（人頭費）先給醫(yī)院算筆總賬，每年按期把總費用打給醫(yī)院，用于覆蓋這些患者在一段時間內(nèi)的普通門診基本醫(yī)療費。

舉個例子：

某三甲醫(yī)院往年平均每年接診12萬參保門診患者，其中60歲以上老人占30%（比同級醫(yī)院平均水平高5%），?？吹穆』颊哒?0%。

醫(yī)保局會先定一個基礎(chǔ)標準，比如每人500元，

但因為【老人占比高】加5%，變成每人525元。

最終一年給這家醫(yī)院的門診醫(yī)?？傤~就是12萬×525元= 6300萬元。

這筆錢有兩個關(guān)鍵規(guī)則——

超支不補，結(jié)余留用。

還是上面那個例子，不管這一家醫(yī)院，一年實際接診了13萬人還是11萬人，

不管這些患者來看了3次還是5次病，6300萬的總額是不會變的。

如果年底算賬，醫(yī)院門診花超了，

比如實際花了7000萬，那么多出來的700萬醫(yī)院自掏腰包。

如果醫(yī)院成本控制得當，比如只花了5800萬，

那么剩下的500萬就是醫(yī)院的利潤，可自行安排。

其實，門診控費的設(shè)定，跟DRG住院改革差不多——

都是按病種或者年齡定費用，超了醫(yī)院補，多了醫(yī)院自留。

02

為什么普通門診也要控費？

很多人可能不太理解，住院的DRG改革，已經(jīng)把看病的大頭費用把控了，

門診這點小錢，怎么也不放過？

答案其實很現(xiàn)實——

門診的【小錢】加起來，也慢慢成了醫(yī)保基金的【大負擔】，

再不控，醫(yī)?；鹂赡苷娴目覆蛔　?/p>

主要原因有：

第一，費用成本的轉(zhuǎn)移。

確實，醫(yī)保DRG改革以后，住院支出增速有所下降，

但門診醫(yī)保基金支出卻漲了。

主要原因在于醫(yī)療成本的轉(zhuǎn)移。

比如某患者要做膽囊切除手術(shù)，假設(shè)住院DRG費用規(guī)定是5000元，

醫(yī)院為了不超支，會先讓患者在門診做術(shù)檢查，檢查費2000元，再安排住院做手術(shù)。

這樣一來，門診的費用就多了，但是住院的費用卻控制住了。

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：

2024年，全國享受門診待遇的總?cè)舜芜_到66.89 億，比2023年多了18億，同比增長37.44%。

第二，人口老齡化帶來的門診壓力。

2024年，我國60歲以上人口占比已經(jīng)超過20%，

而老人正是高血壓、糖尿病、冠心病等慢病高發(fā)人群。

這類人群最大的特點，就是門診就診、檢查多，也需要經(jīng)常吃藥進行控制。

比如一位糖尿病患者，每月要去門診測血糖、開降糖藥，

一年下來門診花費少說也要好幾千，要是出現(xiàn)并發(fā)癥，費用還會翻倍。

隨著老齡化加劇，門診的總費用只會越來越高。

醫(yī)?；鹨遣豢刭M，遲早會面臨【入不敷出】的情況。

所以，門診控費不是【小題大做】，而是不得已的選擇

——既要堵上醫(yī)院【住院轉(zhuǎn)門診】的漏洞，又要應(yīng)對老齡化帶來的就醫(yī)潮，

只能通過【按人頭付費】給醫(yī)院定額度，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查和用藥，讓醫(yī)保基金能撐得更久。

從試點城市的情況來看，未來可能3~5年內(nèi)會在全國推廣，

門診控費不是【要不要來】，而是【什么時候來】的問題。

03

普通門診控費對我們有哪些影響？

醫(yī)保基金能撐得更久，對大家來說是好事。

比如：不必要的檢查、治療會減少。

門診控費后，醫(yī)院以前開的檢查、治療和藥費等，都從收入變成了運營成本，

個別醫(yī)院也不會像以前一樣，為了多薅醫(yī)保的羊毛，

隨便給大家開一堆沒有必要的檢查或者治療。

而是會保證治療效果的基礎(chǔ)上，考慮這些費用會不會【超標】，自己會不會虧損。

但政策落地到實際看病中，普通人可能會遇到一些【麻煩】。

以我所在的城市為例子，我們已經(jīng)實施門診控費一段時間了，

結(jié)合其他試點城市的網(wǎng)友反饋，可能會存在以下一些問題：

1、額度偏低，慢性病患者不太夠用

比如我們這里一年門診治療費用上限是900元（除社區(qū)外），

普通人一年平平安安，那確實沒啥。

但如果不小心流感了或者做個什么檢查，跑兩三次醫(yī)院后，這額度就已經(jīng)花完了。

尤其是慢性病患者，一年900元的報銷額度輕輕松松就超了。

超額后，門診就不再報銷，剩余的費用只能自費。

2、進口藥、原研藥越來越難開

在額度固定的情況下，醫(yī)生開藥時會優(yōu)先選【便宜的】，而不是【效果最好的】。

比如治療糖尿病的藥，

原研藥（進口）二甲雙胍緩釋片，每天吃一次就能控制血糖，每月費用大概150元；

而國產(chǎn)的普通二甲雙胍片，每天要吃三次，每月費用只要30元。

醫(yī)生大概率會開國產(chǎn)的，因為能省額度。

如果患者一定要開好藥，為了不占用門診醫(yī)保額度，醫(yī)院還有一個【辦法】：

讓患者去外面藥店買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，或者開醫(yī)保目錄外的自費藥。

這樣一來，藥費不算在醫(yī)院的門診額度里，

醫(yī)院的壓力小了，但患者自費的錢就多了。

比如一位支氣管炎患者，需要用某品牌的氨溴索口服液（醫(yī)保目錄內(nèi)），

醫(yī)生會開一張【外購處方】，讓他去指定藥店買，說醫(yī)院藥房暫時沒貨。

但外面藥店賣的藥，有些價格就有點一言難盡。

3、年底看病看額度臉色

門診額度是年度總額，這就意味著，到了年底，很多醫(yī)院的門診額度可能已經(jīng)所剩無幾。

這時候去看病，醫(yī)生會變得特別【保守】——

能不開檢查就不開，能不開藥就不開，能讓你明年再看就盡量推遲。

但秋冬換季，老人和小孩都容易得呼吸道疾病問題，比如流感、肺炎，都是門診就醫(yī)的高峰。

之前就有網(wǎng)友在微博吐槽：

去年12月份帶孩子去看肺炎，醫(yī)生說醫(yī)院門診額度快用完了，

要么住院（但住院也得等床位），要么去社區(qū)醫(yī)院看看。

社區(qū)醫(yī)院沒霧化設(shè)備，只能開點口服藥，孩子咳了半個月才好。

04

普通人未來看病該怎么辦？

看到這里，可能有人會問：

門診控費后，看病也變難了，醫(yī)保還要不要參加呢？

還是要參加的。

雖然說門診控費，可能會出現(xiàn)一些問題，

但起碼有醫(yī)保在，至少日常小病小痛，都能滿足大家基本看病需求。

大病住院也能報銷不少費用，【保基本】確實是可以的。

但如果想選好藥、做好檢查、去好醫(yī)院，

或者進一步降低就醫(yī)成本，配份商業(yè)險，就能給自己更多選擇權(quán)。

不過商保也不是【隨便買】，得根據(jù)需求才能選對產(chǎn)品。

1、應(yīng)對高頻小病

如果家里的小孩又或者大人的身體抵抗力較差，跑門診就診次數(shù)較多，

可以考慮備一份小額門診醫(yī)療險。

部分產(chǎn)品含門急診+小額住院保障，

通常在1~2萬左右，高一點的有5或10萬。

可以報銷門診和一萬元以內(nèi)的小額住院醫(yī)療費。

以暖寶寶3號為例子：

更多小額門診險產(chǎn)品，點這里。

2、想要保大病，更看中性價比

如果平時身體比較健康，擔心大病費用問題，可以考慮百萬醫(yī)療險。

一般有上百萬住院保額，管大病是夠用的。

且不少優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品還有住院前X天，住院后X天的門診保障，

即入院前和出院后的門診費用也有機會報銷的。

如果希望平時不住院的普通門急診也能報銷，就需要額外附加門急診保障。

以藍醫(yī)保好醫(yī)好藥版為例子：

可附加門急診醫(yī)療保險金，線上線下醫(yī)藥費都涵蓋。

普通疾病門診保額1萬，100元/年免賠額，次限額300元，

可以報銷社保內(nèi)費用，最高按50%賠。

市面上百萬醫(yī)療險非常多，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品清單可以點這里。

如果你實在拿捏不準哪款產(chǎn)品好，或者要不要附加門急診醫(yī)療險，

可以點下方小卡片咨詢我們，幫你橫向?qū)Ρ?、理清重點，選到真正適合你的那一款。

3、追求就醫(yī)品質(zhì)、希望保障全面

想要解決門診看病難、買藥貴，又希望兼顧看病舒適度，

可以考慮帶門診責任的中高端醫(yī)療險。

這類保險有三個優(yōu)勢：

一是能報普通門診費用，感冒發(fā)燒、慢病拿藥都能報；

二是能去公立醫(yī)院特需部、VIP 部，甚至私立醫(yī)院，不用擠普通門診，醫(yī)生也不會因為醫(yī)保額度卡檢查、卡藥；

三是用藥不受醫(yī)保目錄限制，進口藥、原研藥都能報。

以藍醫(yī)保少兒中高端少兒長期醫(yī)療險（0免賠）為例子，

可附加門急診醫(yī)療包，可選特需/私立門診，

可報銷掛號費、治療費、檢查費等，最高按100%賠。

但中高端醫(yī)療險，通常費用比百萬醫(yī)療險更貴一些，

更適合預算較多，追求就醫(yī)體驗感、就醫(yī)服務(wù)等朋友。

具體產(chǎn)品，可以點這里。

05

說到底，門診控費改革的初衷是好的——

讓醫(yī)?；鹉軗蔚酶茫_保每個人都能享受到基礎(chǔ)醫(yī)療保障。

雖然醫(yī)保DRG改革+門診控費，確實會給我們帶來一些不便，

但醫(yī)保該交還是要交，畢竟還是普通老百姓看病的基礎(chǔ)盤。

如果想要看病時不看額度臉色，希望可以選好藥、去好的醫(yī)院，

還是要靠自己手動買點商保補充一下。

最后給大家一個小建議：

先了解清楚自己所在地區(qū)的門診控費情況，

再跟進自身的保障、需求和預算，選擇適合自己的產(chǎn)品。

靠人不如靠己，在醫(yī)保改革的大背景下，

給自己和家人多準備一把保障傘，才能在看病時更有底氣，真正實現(xiàn)看病自由。

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