房間隔缺損先天性疾病為由拒賠重疾險君審律所在大理法院成功獲賠

“先天性畸形、變形或染色體異常”是重疾險合同中一條常見的免責(zé)條款。當(dāng)被保險人因“房間隔缺損”等先天性心臟病接受手術(shù)治療時，保險公司援引此條拒賠似乎順理成章。然而，對于在成年后才因癥狀顯現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)和治療的先天性疾病，其保障問題便進入了法律的灰色地帶。君審律所在大理市代理的一起案件，成功挑戰(zhàn)了保險公司的僵化拒賠邏輯，為客戶贏得10萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：成年后發(fā)現(xiàn)的“心洞”與手術(shù)

2019年，楊女士（化名）投保了一份重疾險。在投保時，她身體狀況良好，對自身心臟問題一無所知。2022年，楊女士因心悸、氣短等癥狀入院檢查，經(jīng)心臟彩超確診為“房間隔缺損（繼發(fā)孔型）”，這是一種常見的先天性心臟病。由于缺損較大，已引起心臟結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，醫(yī)生建議并為其進行了“房間隔缺損修補術(shù)”。

術(shù)后，楊女士向保險公司申請重疾險理賠。保險公司審核后認為，“房間隔缺損”屬于世界衛(wèi)生組織疾病分類中的先天性畸形，根據(jù)合同“責(zé)任免除”條款，所有先天性疾病導(dǎo)致的保險事故，保險公司均不承擔(dān)保險責(zé)任，故予以拒賠。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠理由基于合同的字面規(guī)定：疾病名稱為先天性，屬于免責(zé)范圍。

本案的爭議焦點觸及法律與醫(yī)學(xué)的交叉：
對于一名在投保時不知情、于保險期間內(nèi)首次確診并接受了重大手術(shù)的“先天性”疾病，保險公司是否可以僅因其病源屬性，就完全免除其在保障期內(nèi)發(fā)生的、符合重疾特征的保險責(zé)任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的“一刀切”式拒賠，是對格式免責(zé)條款的濫用，嚴重違背了公平原則和合同的保障目的。

1. 論證“未知的先天病”不等同于“免責(zé)的既往癥”。
   我們向法庭強調(diào)，楊女士在投保時對其患有房間隔缺損完全不知情，這并非“帶病投保”的惡意行為。該疾病在保障期內(nèi)因出現(xiàn)癥狀而首次被診斷和治療，對她而言，這與其它在保障期內(nèi)新發(fā)的重大疾病并無本質(zhì)區(qū)別。免責(zé)條款的初衷是防范道德風(fēng)險，但適用于此種“善意”的被保險人，則顯失公平。
2. 揭示條款適用的不公后果。
   我們指出，如果接受保險公司的邏輯，那么任何在胚胎期形成、但可能在人生任何階段（如中年、老年）才發(fā)病的先天性疾病，都將被排除在保障之外。這將使得重疾險的保障范圍被不合理地大幅限縮，嚴重違背了投保人支付保費以抵御未來未知重大健康風(fēng)險的合理期待
3. 運用“合理期待原則”發(fā)起核心攻擊。
   我們主張，一個合理的投保人對于重疾險的期待是，當(dāng)其不幸罹患嚴重的、需要重大手術(shù)干預(yù)的疾病時，能獲得經(jīng)濟補償。楊女士所接受的“房間隔缺損修補術(shù)”是開胸心臟手術(shù)，創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、費用昂貴，完全符合“重大疾病”的實質(zhì)特征。保險公司僅因疾病根源是“先天性”而拒賠，完全超出了投保人的合理預(yù)期
4. 援引“不利解釋原則”進行法律收官。
   我們強調(diào)，對于“先天性畸形”這一免責(zé)條款的范圍界定，是保險公司提供的格式條款。在“是否涵蓋投保后首次發(fā)病的先天性疾病”這一問題上存在爭議時，依法應(yīng)作出對保險人不利的解釋，即采納“不涵蓋”或“僅限于已知的先天病”的解釋。

四、 法院判決與案件結(jié)果

大理市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了君審律所關(guān)于“合理期待”和“公平解釋”的論點。法院認為，楊女士所患“房間隔缺損”雖病源為先天性，但其在保險合同生效后首次出現(xiàn)癥狀并接受重大手術(shù)治療，該治療本身屬于保險期間內(nèi)發(fā)生的、符合重疾保障特征的保險事故。保險公司一概以免責(zé)條款為由拒賠，未能體現(xiàn)保險合同的公平原則和保障目的。最終，法院判決保險公司向楊女士支付重大疾病保險金10萬元。