影響因子78分！地高辛: 心衰老藥的翻身仗

一場(chǎng)塵封半個(gè)世紀(jì)的醫(yī)學(xué)論證,在新英格蘭雜志被徹底改寫了。

強(qiáng)心苷這個(gè)曾經(jīng)的心衰標(biāo)配,攜帶一份漂亮的循證數(shù)據(jù)重新敲開重癥患者的治療清單。歷來被現(xiàn)代心衰指南打入冷宮的地高辛,如今用1200多例患者的36個(gè)月長(zhǎng)期隨訪,證明了自己的價(jià)值。（影響因子高達(dá)78分）實(shí)驗(yàn)證明，地高辛可降低18%的死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)壓低，體現(xiàn)了良好的效果。

被遺忘的經(jīng)典

沒有醫(yī)生會(huì)否認(rèn)地高辛的歷史地位。這個(gè)誕生于幾十年前的強(qiáng)心苷,曾是心衰患者的救命稻草。隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等一批新兵崛起,地高辛逐漸被打入"冷宮"。真正的癥結(jié)在哪兒?缺乏現(xiàn)代意義上的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講究的是循證說話,地高辛恰恰卡在了這個(gè)尷尬的中間地帶。醫(yī)生們心里清楚這老藥有作用,但指南沒寫、論文沒有、保險(xiǎn)也不太愿意報(bào)銷。面對(duì)患者的哀求,許多臨床醫(yī)生只能選擇觀望，這就有些尷尬了。

遲到的試驗(yàn)

醫(yī)學(xué)史上有些事兒就是這樣，成本太高成為了最大的阻力。這次發(fā)表在NEJM的研究選擇了最嚴(yán)苛的試驗(yàn)設(shè)計(jì):國(guó)際、雙盲、安慰劑對(duì)照。納入慢性HFrEF（左室射血分?jǐn)?shù)≤40%且NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)，或≤30%且NYHAⅡ級(jí)）患者，按1∶1隨機(jī)分配至digitoxin 0.07mg每日一次或匹配安慰劑組。主要結(jié)局是全因死亡或首次心衰惡化住院的復(fù)合終點(diǎn)（以先發(fā)生的事件為準(zhǔn)）。

本次實(shí)驗(yàn)規(guī)模也不小，1240例患者隨機(jī)納組,最終1212例完成分析。入組的患者均為重癥患者:要么左室射血分?jǐn)?shù)≤40%且處于NYHA三級(jí)或四級(jí)功能障礙,要么射血分?jǐn)?shù)更低(≤30%)但癥狀相對(duì)較輕。中位隨訪時(shí)間達(dá)到36個(gè)月,足夠觀察到真實(shí)世界中患者的生死大事件。

主要數(shù)據(jù)

地高辛組的主要結(jié)局事件發(fā)生率是39.5%,安慰劑組是44.1%。看似只差幾個(gè)百分點(diǎn),往深里看的話,換成風(fēng)險(xiǎn)比就是0.82,意味著死亡或心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)下降了18%。這個(gè)數(shù)字統(tǒng)計(jì)學(xué)意義站得住腳(P=0.03),遠(yuǎn)非勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)的邊界值。

更值得琢磨的是單項(xiàng)指標(biāo)。全因死亡從29.5%降至27.2%,首次心衰住院從30.4%降至28.1%。這兩項(xiàng)看似幅度不大,可在心衰這個(gè)慢性病領(lǐng)域里,每一個(gè)百分點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低都意味著真實(shí)世界中以千萬計(jì)的患者獲得了生存機(jī)會(huì)的延伸。

藥物安全性方面,地高辛組有4.7%報(bào)告了嚴(yán)重不良事件,安慰劑組是2.8%，幸運(yùn)的是控制在可接受范圍內(nèi),有效性和安全性的天平在這里達(dá)成了某種妥協(xié)。

經(jīng)典老藥的翻身仗

地高辛的翻身仗告訴業(yè)界什么呢?好藥本身就擁有生命力,真正的問題在于有沒有用現(xiàn)代的嚴(yán)謹(jǐn)方法去驗(yàn)證它。

對(duì)于那些已經(jīng)在使用GDMT(指南指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)治療)但仍然病情難以控制的HFrEF患者來說,地高辛從此多了一個(gè)有數(shù)據(jù)支撐的理由,醫(yī)生開這個(gè)藥時(shí)也多了一份底氣——獲得了一份國(guó)際級(jí)別的雙盲試驗(yàn)證據(jù)的背書。換個(gè)角度講,患者多了一條可靠的救命繩索;對(duì)醫(yī)學(xué)來說,循證醫(yī)學(xué)的范疇又往前跨進(jìn)了一步。

中國(guó)的中醫(yī)藥方劑里有很多經(jīng)過幾千年檢驗(yàn)的東西，臨床上確實(shí)有用，但一直沒有大樣本的對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)來證明。對(duì)于這些方子，地高辛給了一個(gè)很好的示范，通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)，把適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)都搞透徹了，用數(shù)據(jù)講清楚了，是否也能像地高辛一樣，重新煥發(fā)生機(jī)？