71歲食管癌大爺?shù)摹翱部馈笨拱┞罚簽楹畏眉谞钕偎幒蟛∏榉炊又兀棵庖咧委煹摹案弊饔谩比绾畏婪叮恳晃淖x懂ICI的內(nèi)分泌毒性

免疫抗癌新篇章：當(dāng)遇上免疫風(fēng)暴，警惕身體的內(nèi)分泌危機(jī)

一、71歲大爺?shù)捏@魂時(shí)刻：一張藥方引發(fā)的生死時(shí)速

故事的主人公是一位來自北京的71歲王大爺。18個(gè)月前，他被確診為食管鱗狀細(xì)胞癌，開始了一段艱辛的抗癌旅程。

幸運(yùn)的是，在過去十年中，腫瘤治療領(lǐng)域迎來了一項(xiàng)重磅突破——免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）。王大爺接受的正是包含這種“抗癌新星”的系統(tǒng)治療，其中有一種藥物叫信迪利單抗，它屬于PD-1抑制劑，成功地幫助他控制了病情，并順利完成了食管切除手術(shù)和總共10個(gè)周期的治療 。

然而，在抗癌藥物停用9個(gè)月后，一系列“怪事”開始找上王大爺：

人變虛了： 緊接著，他開始感到食欲不振、渾身乏力、體重下降（短短4個(gè)月瘦了4公斤） 。檢查出問題了： 在一次檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他患上了甲狀腺功能減退癥（俗稱“甲減”），也就是甲狀腺功能不足，血清鈉也偏低（低鈉血癥） 。為了糾正“甲減”，醫(yī)生給他開了（100 μg/day） 。按理說，對(duì)癥下藥后病情應(yīng)該好轉(zhuǎn)，可沒想到，王大爺?shù)臓顩r反而急轉(zhuǎn)直下！

他不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了兩次驚魂的高燒、低血壓和嗜睡，各項(xiàng)指標(biāo)更是差得驚人，包括嚴(yán)重的低鈉血癥、低血糖、貧血和血肌酐升高 。

劃重點(diǎn)：“腎上腺危象”是一種急性、可能致命的內(nèi)分泌急癥，一旦發(fā)作，病人可能出現(xiàn)休克、昏迷，甚至死亡。

二、一步錯(cuò)，步步險(xiǎn)：左甲狀腺素為何成了催命符？

這是一個(gè)非常典型的醫(yī)學(xué)案例，完美詮釋了“差之毫厘，謬以千里”：

1. 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的雙刃劍：內(nèi)分泌毒性

甲狀腺問題最常見： 甲狀腺功能障礙是ICI最常見的內(nèi)分泌irAE 。腎上腺問題很隱匿： 繼發(fā)性腎上腺功能不全（垂體損傷導(dǎo)致ACTH分泌不足）是一種相對(duì)少見但非常兇險(xiǎn)的irAE。這種由ICI引起的內(nèi)分泌irAE發(fā)病時(shí)間非常多變，可能在治療期間，也可能在停藥后的數(shù)月才出現(xiàn)（比如王大爺在停藥4個(gè)月后才出現(xiàn)甲減）。由于癥狀不典型，極易被延誤診斷 。

2. 甲狀腺激素的雙重打擊

甲狀腺功能減退是一種代謝低下的狀態(tài)此時(shí)身體對(duì)皮質(zhì)醇（腎上腺分泌的“壓力激素”）的需求也相對(duì)較低 。

當(dāng)醫(yī)生給王大爺補(bǔ)充后，發(fā)生了兩件事：

對(duì)于一個(gè)腎上腺功能本就不足（皮質(zhì)醇生產(chǎn)和儲(chǔ)備不夠）的病人來說，左甲狀腺素的加入無疑是雪上加霜。它在短時(shí)間內(nèi)增加了皮質(zhì)醇的“消耗量”和“排泄量”，導(dǎo)致王大爺體內(nèi)的相對(duì)皮質(zhì)醇缺乏，從而被觸發(fā)了腎上腺危象 。

科普小貼士：腎上腺功能不全的患者在進(jìn)行甲狀腺激素替代治療前，必須首先或同時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素（如潑尼松或氫化可的松），否則會(huì)引發(fā)致命的腎上腺危象 。

三、警惕！這些并發(fā)癥可能是危象的信號(hào)

除了內(nèi)分泌毒性本身，王大爺身上還出現(xiàn)了其他并發(fā)癥，這些變化在治療后迅速好轉(zhuǎn)，再次提示了內(nèi)分泌紊亂的嚴(yán)重性 。

心臟問題： 王大爺在入院時(shí)，B型鈉肽（BNP）水平極高（高達(dá)6931.5 pg/mL，正常值0?125 pg/mL），提示心功能不全 。心電圖有廣泛T波倒置，心臟超聲顯示有少量心包積液 。這些可能與甲減和腎上腺功能不全共同導(dǎo)致的心肌收縮力下降、低血壓和供血不足有關(guān) 。腎臟問題： 王大爺?shù)难◆揭诧@著升高，可能同樣是由于低血壓和全身灌注不足所致 。在開始口服潑尼松（一種糖皮質(zhì)激素）后，王大爺?shù)牟∏楦纳剖橇⒏鸵娪暗?。

7天后： 精神狀態(tài)和食欲顯著改善，體重增加了3.5公斤，血壓恢復(fù)正常，心電圖異常（T波倒置）和電解質(zhì)（鈉、氯）全部恢復(fù)正常 。18 體重進(jìn)一步增加，心包積液完全消失 。四、如何防范抗癌“神藥”帶來的內(nèi)分泌危機(jī)？給醫(yī)生和患者的建議

王大爺?shù)陌咐嵝盐覀儯庖邫z查點(diǎn)抑制劑是抗癌的利器，但它引發(fā)的內(nèi)分泌irAEs（包括甲狀腺、垂體、腎上腺等）必須引起高度重視 。

對(duì)于接受ICI治療的患者和家屬，以及臨床醫(yī)生，預(yù)防性監(jiān)測至關(guān)重要 。

這個(gè)案例清晰地告訴我們：抗癌路上，警惕身體發(fā)出的每一個(gè)微小信號(hào)，對(duì)irAEs的早期篩查和及時(shí)處理，是確保免疫治療成功的關(guān)鍵！

參考資料：Mou ZQ, Yi FS, Wu XP, Wang P, Wu SL, Guo LX. Immune checkpoint inhibitor-associated hypothyroidism, macular rash and adrenal insufficiency: case report and review of the literature. BMC Endocr Disord. 2025 Nov 21;25(1):271. doi: 10.1186/s12902-025-02089-7. PMID: 41272554; PMCID: PMC12639707.

免責(zé)聲明：本文是基于學(xué)術(shù)研究報(bào)告的醫(yī)學(xué)科普解讀，不能代替專業(yè)的醫(yī)療診斷和治療。如有任何身體不適，請(qǐng)立即就醫(yī)。