健康險賠付率僅40% 遠低于發達國家水平？真相來了

“保費漲得快，賠錢跟不上”，這是很多人對商業健康險的固有印象。
過去十年，我國商業健康險迎來爆發式增長，保費從2014年的1587.18億元飆升至2024年的9774億元，足足翻了5.2倍；賠付支出也從571.16億元增長到4037.77億元，增幅達6.1倍。

但即便如此，“賠付率僅40%左右”、“遠低于發達國家水平”的質疑聲始終縈繞行業。

這份“低賠付”的結論，是否能真實反映健康險的保障能力？最新一期《保險理論與實踐》刊發了北京工商大學與人保壽險研究人員聯合撰寫的研究文章——《商業健康保險的真實賠付率分析》。該研究從商業健康險不同險種的結構差異與特性出發，對這一問題展開了深入剖析，并給出了相應的分析結論。

兩類主力險，不宜“一鍋算”

要厘清賠付率的真實情況，首先需明確健康險的“基本盤”。

根據監管規定，商業健康險主要涵蓋醫療保險、疾病保險、護理保險等類別，其中以重疾險為核心的疾病保險和用于報銷醫療費的醫療保險，合計占全行業95%以上的保費份額，是絕對的“主力險種”。

分析中指出，這兩類保險的運營邏輯存在顯著差異：2023年數據顯示，重疾險貢獻了健康險56.4%的保費，但賠付占比僅為36.4%；而醫療險保費占比不足30%，賠付占比卻高達61.59%。

若用同一套賠付率標準對兩類保險進行衡量，可能會導致對行業真實情況的誤判。

重疾險不適合算“賠付率”

重疾險從產品屬性來看，并不適合用賠付率作為核心評估指標。

作為健康險市場的重要產品，重疾險的核心功能是“收入補償”，而非直接報銷醫療費用。其多為保終身的長期產品，年輕人投保時繳納的保費會進行長期積累，帶有一定的儲蓄屬性，類似為未來潛在風險儲備的“備用金”。

在賠付邏輯上，重疾險采用“確診即付”模式：只要被保險人查出合同約定的疾病，保險公司便會按保額支付理賠金，這筆資金可用于康復護理、彌補誤工損失、償還房貸等多種用途，并非局限于醫療費用支出，因此難以直接與醫療費用報銷類支出劃等號。

更關鍵的是，重疾險存在“投保期”與“理賠期”錯配的特點。30至45歲是重疾險的投保黃金年齡，而41至60歲才進入理賠高峰期，目前市面上大量保單仍處于“繳費階段”，尚未進入集中理賠期。

同時，早期簽發的保單保額普遍偏低，平安人壽數據顯示，2015至2019年期間，10萬元以下的重疾理賠案占比高達73.3%，這在一定程度上拉低了當前的整體賠付規模。

從行業評估標準來看，重疾險的核心考核指標是“實際發生率與定價發生率的比值”，而非賠付率。該指標若接近1，通常說明產品定價與實際風險基本匹配，與外界理解的“低賠付”并無直接關聯。

醫療險真實賠付率，其實不低

將重疾險從賠付率計算體系中剔除后，醫療險的真實賠付率呈現出較為樂觀的態勢。

2023年，人身險公司醫療保險保費收入2163.01億元，賠付支出達1588.18億元，整體簡單賠付率從2022年的64.18%提升至73.42%，一年內增長9個多百分點。

其中，短期醫療險的賠付表現尤為直觀。這類保險保障期限多為一年，費用結算相對集中，2023年賠付率升至82.2%，三年累計提升10.2個百分點，已接近發達國家相關水平。

不同類型醫療險的賠付表現各有特點：作為長期醫療險的重要參考樣本，稅優健康險2024年有30款在售產品，除個別公司外，多數產品綜合賠付率穩定在80%左右的較高水平；

團體醫療險中，大病保險作為政策性業務，自2014年全面推行以來，多數經營主體面臨虧損壓力，2020年人保、國壽等6家頭部險企的大病保險平均賠付率突破100%，2023年人身險公司團體健康險賠付率更是達到122%，部分公司因虧損壓力已裁撤相關業務條線。

針對個人短期醫療險，有觀點提及其中位數賠付率僅40.3%，這一數據或受“數據陷阱”影響。該中位數未充分考慮市場集中度因素——人身險公司中，平安、國壽等4家頭部企業健康險業務占比接近50%，國壽、太保壽險的賠付率均在57%以上，新華人壽更是達到70.4%；財險公司里，人保財險一家占據50.33%的市場份額，與太保產險合計占比超60%。

在這些大體量險企的業務拉動下，個人短期醫療險實際綜合賠付率大致處于50%至70%之間，整體水平并不低。

保險公司多處于保本微利狀態

關于行業普遍關注的盈利問題，多數保險公司在健康險業務上處于保本微利狀態。

評判保險業務盈利水平，不能僅看賠付情況，還需考慮銷售傭金、人工成本、技術投入等“綜合費用”。

行業常用“綜合成本率”作為核心衡量指標，該指標超過100%通常意味著業務面臨虧損。以行業標桿中國人壽為例，2023年其健康險綜合費用率降至18.09%，但受綜合賠付率剛性上漲影響，綜合成本率突破101.15%，僅能維持保本微利。

個人短期醫療險的盈利壓力更為明顯，35%左右的費用率疊加50%至70%的賠付率，使得不少經營主體處于虧損邊緣。

推動健康險回歸保障本質

要客觀看待健康險的“保障賬本”，首先需要構建分險種的賠付率評估體系，推動保險公司單獨公示醫療險、重疾險等細分險種的賠付數據，避免數據籠統導致的認知偏差。

對行業而言，應將發展重心更多放在醫療險領域，針對老年慢性病、失能護理等民生痛點，開發“保險+服務”一體化產品，例如為高血壓患者設計包含定期隨訪服務的醫療險產品。

同時，可通過深化醫保商保數據共享、推廣AI核保等技術手段降低運營成本，將節約的成本通過保費優惠、保障責任升級等方式反哺消費者。

商業健康險并非“暴利工具”，而是我國醫療保障體系的重要補充。2023年，商業健康險賠付支出僅占直接醫療費用的7%，仍有較大提升空間。

只有走出“賠付率越低越賺錢”的認知誤區，讓各類險種回歸自身保障本質，商業健康險才能更好地發揮分擔醫療負擔的作用。