心源性猝死不屬于重疾范圍為由拒賠重疾險君審在陜西法院成功獲賠

我方當事人Y先生，在工作會議中突然暈倒，經現場急救及送醫后搶救無效，于事發當日被宣布臨床死亡。醫院出具的《死亡醫學證明書》明確死因為“心源性猝死”。Y先生生前購買了一份重大疾病保險。家屬在悲痛之余，向保險公司提起理賠申請。保險公司審核后認為，合同保障的“重大疾病”均有明確的定義和狀態要求，而“猝死”是迅速死亡的結果，不符合任何一項重疾的理賠標準，故予以拒賠。

爭議焦點：

本案的爭議焦點高度集中：在被保險人因“心源性猝死”驟然離世，未能經歷一個典型的疾病治療過程的情況下，其狀況是否實質上達到了重大疾病保險的保障標準？

法理與實務分析：

1. 探究重疾險的立法初衷與保障本質：重大疾病保險誕生的核心目的，并非僅僅是補償醫療費用，更是為了彌補被保險人因罹患嚴重疾病導致的“收入中斷損失”和“家庭經濟困境”。當被保險人不幸身故，這無疑是終極的、最嚴重的“收入中斷”和“家庭經濟災難”。從保障目的上看，重疾險的身故保障（若含）或達到重疾狀態后的賠付，與壽險的功能在此時是重合的，都是為了解決家庭的經濟危機。
2. “疾病”與“狀態”的實質符合性判斷：雖然“猝死”作為一個快速死亡的過程，其名稱未出現在重疾列表中，但其背后通常隱藏著極其嚴重的、急性發作的心臟疾病，如“急性心肌梗死”、“嚴重心律失常”等。由于猝死進程極快，患者往往來不及完成全部檢查（如心肌酶譜、冠脈造影）就已身故，導致無法取得“急性心肌梗死”的完整臨床診斷。在這種情況下，如果機械地要求必須提供符合某項重疾定義的全部醫學文件，對被保險人家屬而言是顯失公平的。
3. 格式條款解釋的“有利解釋原則”與公平原則：保險合同是格式合同，當對條款的理解（如何謂“疾病”）存在爭議時，應根據《保險法》第三十條作出有利于被保險人的解釋。“心源性猝死”是醫學上公認的、由心臟原因導致的、非暴力的急速死亡，其嚴重性遠超列表中許多需要存活一定期限的重疾。將其排除在保障范圍之外，有違公平。

君審律所代理策略與結果：

我們代理Y先生家屬后，沒有拘泥于“猝死”是否等于某項具體重疾的爭論，而是從更高維度進行論證：

• 主張“舉輕以明重”的法律原則：我們向法庭指出，重疾險合同保障諸如“冠狀動脈搭橋術”、“心臟瓣膜手術”等重大手術。進行這些手術的目的，正是為了挽救生命，避免發生“心源性猝死”這樣的最壞結果。一個接受了搭橋手術而存活下來的被保險人可以獲得賠付，而一個連手術機會都沒有、直接發生最嚴重結果（猝死）的被保險人反而無法獲賠，這在邏輯上和公平性上都是無法自圓其說的。
• 強調事故的嚴重性：我們強調，“心源性猝死”本身就是最嚴重、最終極的重大疾病狀態，是心臟類疾病發展的最惡劣后果。它應當被視作實質上符合，甚至超越了合同約定的某些重大疾病的嚴重程度。
• 結合保險行業的實踐發展：我們向法庭說明，隨著保險業的發展，許多新的重疾險產品已經將“嚴重非典型急性心肌梗死”等更寬泛的疾病納入保障，其目的就是為了覆蓋那些因病情迅猛而來不及滿足傳統嚴格診斷標準的案例。這反映了行業對這類風險進行保障的趨勢。

西安市某區人民法院經過慎重考量，認可了我方關于合同目的和公平原則的論述。法院認為，Y先生因“心源性猝死”身故，其情形在嚴重程度上完全符合重大疾病保險的保障本意。保險公司僅以“猝死”名稱未列明于合同為由拒賠，屬于對格式條款的僵化理解，不予支持。判決保險公司向家屬支付重大疾病保險金10.2萬元。