一步出錯(cuò)步步出錯(cuò)，回顧1962年云錫公司火谷都尾礦庫特大潰壩事故

1962年9月26日凌晨，云南省云錫公司新冠選礦廠火谷都尾礦庫發(fā)生潰壩事故。涌出尾礦和澄清水368萬立方米，沖毀耕地8112畝，十一個(gè)村寨和一個(gè)農(nóng)場(chǎng)的575間房舍被沖毀，沖走糧食675噸，淹沒公路4.5公里，沖毀路基180米，淤塞河道1700米，破壞溝渠3800米，受災(zāi)人口一萬三千九百七十人，其中死亡一百七十一人，受傷九十二人，構(gòu)成一起特別重大災(zāi)害事故。

云錫公司新冠選礦廠

由于潰壩嚴(yán)重破壞了輸電線路和提水泵站，導(dǎo)致附近地區(qū)的大量廠礦因?yàn)橥Ｋｋ娫斐赏．a(chǎn)，摻著錫礦礦渣的水淹沒農(nóng)田后導(dǎo)致土地?cái)?shù)年內(nèi)無法進(jìn)行耕種，造成了嚴(yán)重的次生災(zāi)害損失。再加上受災(zāi)的村寨都屬于少數(shù)民族聚居區(qū)，因此有別有用心之人造謠生事，挑動(dòng)民族矛盾，造成了十多起群體性事件，嚴(yán)重威脅了當(dāng)?shù)氐拿褡尻P(guān)系和社會(huì)穩(wěn)定。

事故發(fā)生后，毛澤東主席和周恩來總理當(dāng)即命令冶金工業(yè)部部長(zhǎng)王鶴壽、勞動(dòng)部部長(zhǎng)馬文瑞、水利部部長(zhǎng)傅作義、公安部部長(zhǎng)謝富治組建事故調(diào)查委員會(huì)，負(fù)責(zé)調(diào)查這起事故到底是天災(zāi)還是人禍。調(diào)查委員會(huì)成員出發(fā)前，日理萬機(jī)的周總理特意發(fā)來批示：“實(shí)事求是，查明真相，嚴(yán)肅查處，勿枉勿縱”。

王鶴壽

馬文瑞一家

傅作義

謝富治

火谷都尾礦庫位于紅河州個(gè)舊市以北6公里，西南和火谷都火車站相鄰，東部160米為個(gè)（舊）開（遠(yuǎn)）公路，北鄰松樹腦村，再向北就是乍甸泉的出水口。尾礦庫區(qū)是一個(gè)自然封閉的熔巖地形，周圍群山環(huán)繞，地形陡峭，還有少許溶洞。庫區(qū)北面和東面各有一個(gè)埡口，北面埡口標(biāo)高1625米，東面埡口標(biāo)高1615米——

火谷都尾礦庫區(qū)設(shè)計(jì)采用一次建壩，分期施工的方案，原設(shè)計(jì)總壩高35米，總庫容1270萬立方米。

火谷都尾礦庫原設(shè)計(jì)示意圖

但實(shí)際上因?yàn)槭┕ち窟^大，而采用兩期施工：1957年7月開工的一期工程為土壩，壩底標(biāo)高1615米，壩頂標(biāo)高1633米，壩高18米，內(nèi)坡比為1:2~1:2.5，外坡比為1:2，土方量12萬立方米，庫容475萬立方米。實(shí)際施工完成后壩頂標(biāo)高1627.5米，比計(jì)劃壩頂標(biāo)高降低了5.5米，實(shí)際使用土方量9萬立方米，相應(yīng)庫容325萬立方米。1958年8月一期工程完工后，火谷都尾礦庫立即投入使用，使用過程中壩體狀況良好，沒有發(fā)生異?，F(xiàn)象。

老照片：筑壩工地

按照原計(jì)劃，在一期工程完工并投入運(yùn)行后，應(yīng)立即進(jìn)行尾礦堆筑壩體試驗(yàn)，若不能實(shí)現(xiàn)利用尾礦堆筑壩體則應(yīng)該進(jìn)行二期工程建設(shè)，但是由于施工預(yù)算、勞力調(diào)配等原因沒有立即進(jìn)行二期工程。到了1959年年底的時(shí)候，庫區(qū)內(nèi)的水位經(jīng)過一年多的積累已經(jīng)達(dá)到1624.3米，距離壩頂只剩下3.2米，庫容即將被填滿，但依舊沒有條件進(jìn)行二期工程施工。但為了維持生產(chǎn)，云錫公司組織人員在一期工程壩內(nèi)坡上分五層填筑了一座臨時(shí)小壩，使得壩頂加高到了1634.2米，使得庫區(qū)的生產(chǎn)可以繼續(xù)進(jìn)行。

由于這段臨時(shí)小壩是云錫公司自己組織人手填筑的，工程質(zhì)量很差，大部分填土都沒有經(jīng)過夯實(shí)，筑成后多次發(fā)生險(xiǎn)情，其中在1960年12月的臨時(shí)小壩發(fā)生的漏水險(xiǎn)情最為兇險(xiǎn)，因?yàn)樵诮档退贿M(jìn)行搶險(xiǎn)時(shí)又發(fā)生了滑坡事故，幸運(yùn)的是那次處置得當(dāng)，沒有造成嚴(yán)重的損失。

到1961年2月，第二期工程終于著手開始，由于當(dāng)時(shí)庫區(qū)水位已經(jīng)達(dá)到1631米，顯然已經(jīng)不能按照原設(shè)計(jì)進(jìn)行二期工程了。經(jīng)過研究后將原設(shè)計(jì)的土石混合壩改為土壩，壩頂標(biāo)高從1650米降到1639米，并將壩體邊坡改陡，內(nèi)坡改成1:1.5，外坡改為1:1.5~1:1.75。而且在沒有進(jìn)行工程地質(zhì)勘查的前提下，為了減少筑壩工程量以及維持正常放礦，將第二期工程的部分壩體的三分之一壓在原來的臨時(shí)小壩上。

1961年3月，第二期工程壩體施工至1625米時(shí)發(fā)現(xiàn)筑壩速度落后于庫區(qū)內(nèi)水位的上升速度，情急之下，施工方于1961年5月在沒進(jìn)行工程地質(zhì)勘查的情況下決定將第二期工程的壩體全部壓在臨時(shí)小壩上，且將壩頂增高到1644米（總壩高達(dá)到29米），內(nèi)坡改為1:1.6，外坡改為1:1.75。1962年2月，二期工程完工后投入使用。

垮壩前的火谷都尾礦壩實(shí)際斷面圖

然而，二期工程完工后不久的1962年3月就發(fā)現(xiàn)壩頂出現(xiàn)了一道長(zhǎng)84米、寬2~3厘米的縱向裂縫，經(jīng)一個(gè)多月的觀測(cè)發(fā)現(xiàn)裂縫仍在加長(zhǎng)延展，1962年5月將裂縫開挖后進(jìn)行回填處理。

1962年9月20日，也就是發(fā)生潰壩事故前的六天，在二期工程壩頂南端和中部各發(fā)現(xiàn)一道長(zhǎng)約12米、寬約2~3毫米的裂縫，在距離壩頂0.8米的外坡上發(fā)現(xiàn)一道長(zhǎng)約13米、寬3毫米的裂縫。

1962年9月23日，也就是發(fā)生潰壩事故前的三天，當(dāng)?shù)叵铝艘粓?chǎng)降雨量為28.8毫米的中雨，導(dǎo)致庫區(qū)水位快速上漲，9月25日，也就是發(fā)生潰壩事故前的一天的庫區(qū)水位上漲至1641.66米。9月26日凌晨2時(shí)至3時(shí)30分之間，潰壩發(fā)生，決口處就位于發(fā)現(xiàn)裂縫的壩頂以下1米處，決口處上寬113米、下寬45米，深約14米，涌出尾礦漿液368萬立方米，庫區(qū)水位由此下降至1633米——

潰壩

調(diào)查發(fā)現(xiàn)：如按照原設(shè)計(jì)要求，施工時(shí)每層鋪土厚度要求達(dá)到15~20厘米，土料控制含水率20%，相應(yīng)密度不應(yīng)小于每立方米1.85噸。但實(shí)際上二期工程的土料沒有規(guī)定含水率，壩體干密度實(shí)際為每立方米1.7噸，使得壩體密度低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)：臨時(shí)小壩施工質(zhì)量極差，在潰壩后檢查殘存的臨時(shí)小壩壩體時(shí)發(fā)現(xiàn)里面還存在著1960年12月的臨時(shí)小壩發(fā)生的漏水滑坡險(xiǎn)情的搶險(xiǎn)時(shí)留下的鋼軌、木桿和草席等雜物，根本不能當(dāng)做第二期工程壩體的地基。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)：第二期壩體修改設(shè)計(jì)時(shí)沒有作穩(wěn)定驗(yàn)算，壩坡太陡，壩體斷面單薄。上壩土料含水率和壓實(shí)干容重都未明確，每層鋪土過厚（原設(shè)計(jì)規(guī)定每層鋪土厚度為50厘米，實(shí)際鋪土厚度為60~80厘米），土料不均（大部分壩體濕密度為每立方米1.7噸）。導(dǎo)致壩的碾壓質(zhì)量不好，壩體多次分期加高，較大的結(jié)合面有六處，小的接縫更多，且都未按規(guī)范要求處理。構(gòu)筑壩體時(shí)又是邊施工、邊生產(chǎn)，蓄水放礦同時(shí)進(jìn)行，壩身土壤不能很好固結(jié)，其內(nèi)坡的壩基又壓在質(zhì)量很差、容易產(chǎn)生變形和位移的臨時(shí)小壩上，進(jìn)而影響了二期壩體的整體性和穩(wěn)定性。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在第二期壩體設(shè)計(jì)時(shí)原本是考慮利用尾礦堆積對(duì)土壩起保護(hù)作用，但在實(shí)際使用過程中，由于沒有及時(shí)在壩前放礦，以至清水逼近壩前，水浪對(duì)內(nèi)坡不斷沖刷浸蝕，加上壩身斷面本來就比較單薄，降低了壩體的穩(wěn)定性。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，火谷都尾礦庫在運(yùn)行管理過程中對(duì)尾礦砂的堆積情況研究不夠，缺少嚴(yán)格的防護(hù)、維修、觀測(cè)、記錄制度。一期工程完工后沒有及時(shí)開展二期工程，也是導(dǎo)致后面一系列失誤的誘因。

綜上所述，此次事故是一起由天氣原因誘發(fā)的嚴(yán)重的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。作為事故的直接責(zé)任人，壩體的總設(shè)計(jì)師被處以行政撤職處分，三名負(fù)責(zé)具體設(shè)計(jì)的助理設(shè)計(jì)師被開除公職擼成白身遣送回原籍。火谷都尾礦庫、新冠選礦廠和云錫公司總共有四十余名相關(guān)責(zé)任人被處以行政警告至開除公職不等的行政處分和黨內(nèi)警告至開除黨籍不等的黨紀(jì)處分。

事故調(diào)查委員會(huì)在提交給國務(wù)院的調(diào)查報(bào)告中還列出了六點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

1、尾礦處理是冶金工業(yè)生產(chǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，無論在企業(yè)投資安排、勞動(dòng)力安排、經(jīng)營管理，都應(yīng)把尾礦處理放在重要地位。

2、尾礦設(shè)施的建設(shè)安排必須根據(jù)礦山生產(chǎn)服務(wù)年限作出長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。一項(xiàng)尾礦設(shè)施工程建設(shè)周期長(zhǎng)，必須提前幾年建設(shè)才能保證生產(chǎn)，不能臨渴挖井或采取填填補(bǔ)補(bǔ)的臨時(shí)措施。

3、尾礦庫建設(shè)必須嚴(yán)格按基本建設(shè)程序辦事。切忌邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊生產(chǎn)。

4、無論設(shè)計(jì)、施工和生產(chǎn)管理都要認(rèn)真貫徹落實(shí)技術(shù)責(zé)任制。設(shè)計(jì)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，施工要確保質(zhì)量，生產(chǎn)管理要配備足夠的技術(shù)力量和維護(hù)人員，經(jīng)常觀測(cè)檢查，重要的尾礦壩應(yīng)作為要害設(shè)施，日夜巡邏。

5、對(duì)細(xì)粒級(jí)量大的尾礦來說，必須堅(jiān)持從壩前均勻分散放礦，使粗粒尾礦壓在壩內(nèi)坡，把細(xì)粒泥漿和清水趕到尾礦池中間或末端去。

6、要充分認(rèn)識(shí)尾礦設(shè)施在選礦廠的重要地位。

謹(jǐn)以此文紀(jì)念在此次事故中遇難的一百七十一人。

參考資料：應(yīng)急管理出版社，《中國安全生產(chǎn)志》編纂委員會(huì)編，《中國安全生產(chǎn)志-事故志（1949.10——2018.12）》