聽覺喪失不符合條款約定為由拒賠重疾險，君審在北京法院成功獲賠

我方當事人G先生因突發性耳聾及后續的嚴重感染，導致雙耳聽力出現不可逆的嚴重下降。經權威聽力中心多次檢查，其聽力圖顯示雙耳平均聽閾值均大于90分貝，且佩戴最好的助聽設備后，在安靜環境下的言語識別率仍低于50%，這意味著他無法依靠聽力進行有效的日常交流，生活與工作受到極大影響。G先生認為其狀況已符合其購買的重疾險中“雙耳聽力永久性不可逆性喪失”的保障條件，遂向保險公司申請理賠。

保險公司在委托第三方機構進行理賠鑒定后，承認G先生聽力損傷嚴重，但提出了一個技術性質疑：合同條款要求聽力喪失的檢測需依據“純音頻率聽力圖”和“聽覺誘發電位”等特定檢查方法，且要求“在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲這三個語音頻率上”的平均聽閾大于90分貝。保險公司的鑒定報告認為，G先生的檢測雖然覆蓋了這些頻率，但其中一份關鍵報告的測試環境略有瑕疵（如環境噪聲略高于理想標準），因此其結論的“絕對嚴謹性”存疑，進而主張“不符合合同約定的確診標準”，予以拒賠。

爭議焦點：

本案的爭議核心在于：當被保險人的聽力損傷在醫學事實上已達到“永久性、不可逆性嚴重喪失”的實質標準，但用于證明的檢測報告在極細微的技術環節上被指存在瑕疵時，能否以“不符合條款約定”為由否定整個保險事故的成立？

法理與實務分析：

1. 合同目的解釋與條款文義解釋的權衡：重大疾病保險的核心目的是補償因身體機能遭受嚴重損害而帶來的經濟風險。對于“雙耳失聰”而言，其保障的本質在于被保險人的聽覺功能實質性喪失，導致其溝通、社交、工作能力嚴重受損。條款中指定的檢測方法和頻率，是用于定義和量化這種“喪失”的科學工具，而非目的本身。當醫學事實清晰表明功能已喪失，卻因檢測工具的細微操作爭議而否定賠付，是本末倒置，背離了保險的保障初衷。
2. 對格式條款中技術性細節的合理性審查：保險公司提供的合同是格式條款，其中包含大量專業、技術性的醫學檢測標準。這些標準本身應當清晰、合理且具有可操作性。如果標準設定得過于嚴苛或模糊，以至于在真實的臨床實踐中，連權威機構的檢查都難以“完美”符合，那么這種條款就可能構成不合理的限制，排除了被保險人依法應享有的主要權利。根據《民法典》第四百九十七條及《保險法》第十九條精神，此類條款可能被認定為無效。
3. “實質性符合”原則的司法適用：在保險理賠司法實踐中，逐漸發展出“實質性符合”原則。即當被保險人的狀況在實質上達到了合同所保障的風險程度時，即使與條款的文字描述存在非根本性的、技術性的出入，也應認定保險責任成立。法官應綜合全部病歷資料、多家醫院的診斷結論以及被保險人的實際生活障礙情況，進行綜合判斷，而非淪為保險條款的“校對員”。

君審律所代理策略與結果：

我們代理G先生后，決定不陷入與保險公司在“分貝數值”或“測試環境噪音”上的技術糾纏，而是將案件焦點拉回至“功能喪失”這一核心事實。

• 呈現無可辯駁的功能喪失事實：我們向法庭提交了G先生在不同時期、不同醫療機構（包括保險公司委托的鑒定機構）所做的多份聽力檢查報告。這些報告結論高度一致：雙耳極重度感音神經性聾。同時，我們提供了其工作單位出具的因聽力障礙無法繼續原崗位工作的證明，以及其日常生活需要依賴唇讀和文字交流的證言。
• 論證條款技術要求的非根本性：我們指出，保險公司質疑的測試環境瑕疵，并未影響對“500、1000、2000赫茲平均聽閾大于90分貝”這一核心事實的認定。所有報告均指向同一結論。保險公司的質疑是吹毛求疵，意圖利用格式條款的技術細節逃避賠償責任。
• 主張采用“實質性符合”標準進行裁判：我們懇請法庭超越對檢測報告的形式審查，重點關注G先生是否已陷入合同意圖保障的“雙耳聽力永久性不可逆喪失”的困境之中。答案顯然是肯定的。

北京市某區人民法院經審理，采納了我方觀點。法院認為，現有證據已形成完整鏈條，足以證明G先生雙耳聽力已構成永久性、不可逆的嚴重喪失，其狀況在實質上符合保險合同約定的保障范圍。保險公司以個別檢測細節存在非實質性瑕疵為由拒賠，理由不充分，有違誠實信用原則。最終判決保險公司向G先生支付重大疾病保險金10.5萬元。