香港大火調查為何反轉？被「幸存者偏差」誤導的真相

11月26日，正在進行大型維修工程的香港大埔宏福苑發生大火。截至12月2日下午4點，火災已造成156人遇難，仍有30人失聯。警方正循3個方向就大埔火災展開調查，包括火警起因、火警快速蔓延原因、涉案公司和人物在本案中的角色和刑責。C計劃想與你探討：

● 目前經官方披露的火災直接原因是什么？

● 在后續調查中，出現了哪些思維謬誤，差點誤導調查方向？

● 就目前的事件進展中，我們能吸取哪些教訓、經驗？

文字版總結：

起火原因、火情快速蔓延原因

目前特區政府披露的火警起因、快速蔓延的直接原因主要是兩個：一個是在所有窗戶上安裝的發泡膠板，一個是未符合防火標準的外墻保護網。

對于發泡膠板，警方在未被火勢波及的宏志閣（宏福苑其中一棟樓宇） 現場提取了窗戶上安裝的發泡膠板樣本，并將樣本送交香港政府化驗所進行專業檢測。檢測結果發現該發泡膠板屬于高度易燃材料。

而對于未符合防火標準的外墻保護網，官方表示，是“涉案人員為了節約成本，將不符合阻燃標準的保護網混入工程使用”——涉事大廈外圍棚架的保護網在今年7月臺風期間受損，有涉案人士從一間本地供應商處，以每卷54港元分批購買2300卷未達阻燃標準的保護網更換。而10月底，香港中環發生一宗涉及棚架保護網的火警。而涉案人員為了應付抽查，又以每卷100港元購買115卷合標準的保護網，裝在每座大廈的棚腳上，成功通過此后的測試。

/火災現場/

調查中出現的

“幸存者偏差”謬誤

保安局局長鄧炳強曾在11月28日下午的記者會上透露，初步化驗顯示大樓的外圍棚架保護網符合阻燃要求。

而這一檢測結果，的確與火災前，承建商于10月向房屋局獨立審查組提供棚網測試報告、審查組人員于11月現場抽樣（用火燃點棚網物料，未發現助燃情況）結果相符。

但是火災后的初步化驗，是在大火并未完全撲滅，由警方在未被火勢波及的宏志閣底層取下部分棚網進行化驗。

由于這一結果與專家、消防員的觀察并不一致，所以警方在大火撲滅后，又進一步在不同地方獲取了20個棚網樣本進行調查，包括平時很難到達，連消防員都要爬進去才能取樣的地方，最終發現了7個樣本不符合阻燃標準。

鄧炳強在12月1日的記者會上解釋稱：“在隨手可得的棚網樣本里，合格機率越高；相反，在一些較難取得樣本的地方，合格率越低。”

這是一個典型的“幸存者偏差”思維謬誤。造成第一次棚網取樣結論錯誤的原因，除了涉案人員將合格產品安裝在棚腳等更易得的位置外，還有一個重要原因是：在大火中留下的棚網，本來阻燃性就更好。而阻燃性差的不合格產品，已經在大火中燒掉了。而阻燃性高的棚網就成為了“幸存者”。在“幸存者”中取樣，結果顯然是有大偏差的（其邏輯類似于在高鐵上問：您買到票了嗎？回答大部分是“買到了”一樣）。

所以在調查時，除了要在保留較為完好的棚網里取樣，也要在被燒得所剩無幾的棚網中取樣，如此才能避免陷入“幸存者偏差”。

/宏福苑小區不同樓棟受損程度不同/

我們能從中吸取

哪些教訓、經驗？

11月28日保安局局長鄧炳強在記者會上公布的“棚網阻燃性符合要求”的結論，立刻遭到了專家學者的公開質疑。香港執業安全師學會會長李光升曾在電臺節目中直言，相信宏福苑大樓的維修棚網沒有阻燃性能，以致火勢蔓延得如此快。

而 也正是這些質疑的聲音，推動了第二次雖然麻煩但更全面的取樣，最終推翻了第一次的結論，將嫌疑人鎖定在有機會采買、接觸棚網的范圍中。

香港 宏福苑大火的調查進展，無論是有關物（竹架、發泡膠板、棚網）、人（受災居民、承建商、政府相關責任人），還是制度（獨立調查委員會、監督制衡機制等），無一不牽動我們的心。

就目前信息有限的事件進展中，我們仍可以吸取的教訓、學習的經驗是：

一個健康的、正常的社會，應該允許有不同的聲音，提出質疑，甚至反對。而政府應當重視不同角度的觀點，謹慎判斷，當社會各方理性的聲音匯聚到一起，我們才有可能更快地抵達真相。

/吊唁的人排成長隊/

文案：藍方

編輯：南木

排版：南木

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