海綿狀血管瘤以先天性疾病拒賠重疾險君審在大慶法院成功豁免保費

我方當事人趙先生，因突發劇烈頭痛、嘔吐及肢體麻木送醫，經頭部磁共振（MRI）檢查，確診為“腦干海綿狀血管瘤并急性出血”。由于出血部位關鍵、病情危重，趙先生接受了風險極高的“開顱腦干血管瘤切除術”。術后，趙先生遺留了一定的神經系統功能障礙，需長期康復。趙先生此前投保了一份帶有“重大疾病保險金”與“重大疾病保費豁免”責任的重疾險。他向保險公司申請理賠。

保險公司審核后認為，“海綿狀血管瘤”屬于腦血管的先天性發育畸形，其根源在于出生時即存在的血管結構異常。因此，根據保險合同免責條款中關于“先天性畸形”的約定，本次疾病及其治療不屬于保險責任范圍，故拒付重大疾病保險金。

爭議焦點

本案的爭議核心表面在于：“海綿狀血管瘤”及其導致的開顱手術，是否因可能具有先天屬性而被一概排除在重疾險保障之外？但我們的訴訟策略，引導法庭關注了一個更深層次且對被保險人至關緊要的問題：即使“重疾保險金”的賠付存在爭議，為治療該疾病所實施的“開顱手術”這一事實本身，能否獨立觸發合同中的“重大疾病保費豁免”條款？

法理與實務分析

1. “先天性疾病”免責條款的限縮解釋困境：我們承認，在醫學上，海綿狀血管瘤被視為一種先天性的血管發育異常。然而，保險法上的“免責”并非簡單對應醫學上的“先天”。該免責條款的立法本意，應在于排除那些自出生時即表現出嚴重癥狀、通常無法通過后天治療改變的先天性嚴重缺陷。而海綿狀血管瘤具有“靜止性”，許多人終身無癥狀。趙先生的保險事故，并非“畸形”本身，而是該畸形在保險期間內“首次”引發的危及生命的急性出血以及為搶救生命所必須實施的重大開顱手術。這是一個在保險期間內新發生的、嚴重的醫療事件。
2. “保費豁免”責任的獨立性：重大疾病保險中的“保費豁免”條款，是指當被保險人發生合同約定的重大疾病（或特定情形）時，保險公司豁免其后續各期應交保費，而保險合同繼續有效。該責任與“一次性給付重疾保險金”是并列的、獨立的兩項保險責任。許多合同的“保費豁免”觸發條件，與“重疾保險金”的疾病列表和定義并非完全等同，有時條件更為寬泛，例如約定“達到疾病終末期”、“實施特定重大手術”或“達到某種失能狀態”即可豁免。
3. 將“手術”本身作為豁免的切入點：我們的核心策略是，暫時擱置關于“海綿狀血管瘤是否屬于免責先天性畸形”的復雜醫學爭論，轉而牢牢抓住一個無可辯駁的事實：趙先生確實因疾病接受了“開顱手術”。我們仔細研究了合同條款，發現其中“保費豁免”的觸發條件之一，包含了“為治療腦部疾病而實際實施了開顱手術”。這是一個相對客觀的、描述性的標準，不涉及對疾病先天屬性的定性。

君審律所代理策略與結果

面對保險公司的全面拒賠，我們制定了“以退為進，重點突破”的訴訟方案：

• 承認醫學事實，轉移法律戰場：我們不與保險公司深入糾纏海綿狀血管瘤的醫學起源，而是迅速將辯論焦點引向合同條款的獨立性解釋。我們主張，關于“重疾保險金”的爭議與“保費豁免”的申請是兩個可以分別審查的法律問題。
• 鎖定“開顱手術”的客觀事實：我們向法庭突出強調，趙先生的住院病案、手術記錄均明確記載了“開顱腦干血管瘤切除術”這一事實。這完全符合合同中關于“實施開顱手術”的文字描述。
• 論證“保費豁免”條款的獨立適用性：我們向法庭闡明，保費豁免條款的設置，是為了在被保險人罹患重疾后，減輕其長期繳納保費的經濟壓力，體現人道關懷。趙先生經歷了開顱大手術，后續康復和生計已面臨巨大挑戰，正是該條款意圖保障的對象。只要手術事實成立，就應觸發豁免，這與疾病是否“先天”無關。

黑龍江省大慶市某區人民法院經審理，支持了我方關于“保費豁免”責任應獨立審理的觀點。法院認為，保險公司以疾病可能具有先天性為由拒付重疾保險金，雙方存在爭議。但就被保險人已實際接受“開顱手術”這一事實，證據確鑿。該事實符合保險合同約定的觸發“重大疾病保費豁免”的條件。因此，判決保險公司自保險事故認定之日起，豁免趙先生后續各期應交保費，保險合同繼續有效。