乳腺癌未如實告知為由拒賠醫療險君審律所在湖南衡陽法院成功獲賠

我方當事人周女士因確診“右乳浸潤性導管癌”住院接受手術治療，隨后申請其個人住院醫療費用保險的理賠。保險公司在調查周女士投保前的體檢記錄時發現，在兩年前的某次體檢報告中，超聲檢查提示“雙側乳腺增生”。周女士在投保填寫健康問卷時，對于“是否曾患有乳房疾病或發現乳房腫塊、結節、增生等異常”的詢問，勾選了“否”?；诖耍ｋU公司認定周女士“未如實告知乳腺增生病史”，該事項影響承保決定，故解除保險合同，拒絕對本次乳腺癌治療費用進行賠付。

爭議焦點

本案的爭議焦點清晰而典型：

1. “乳腺增生”這一在育齡期女性中極為普遍的生理性狀況，是否屬于《保險法》第十六條規定的、必須告知的“重要事實”？
2. 即便未告知，該未告知事項與兩年后發生的“浸潤性乳腺癌”之間，是否存在法律所要求的直接因果關系？

法理與實務分析

1. “重要事實”的認定需具“決定性影響”：保險法上的“重要事實”，并非所有健康異常，而是指那些足以實質性改變保險人是否承保或以何種費率承保的事實?！叭橄僭錾痹卺t學上被視為一種常見的、與內分泌周期相關的生理性變化，而非疾病。絕大多數乳腺增生不會進展為癌癥。保險公司若主張其屬于必須告知的重要事實，需承擔嚴格的舉證責任，證明其核保規則明確規定，對于僅有“乳腺增生”記錄的女性投保醫療險，將采取拒?；虼蠓淤M的承保結論。在實踐中，這一舉證對保險公司而言非常困難。
2. 因果關系的嚴格性是拒賠成立的法律“防火墻”：這是本案的法律核心。根據《保險法》第十六條，投保人因重大過失未履行告知義務，只有在未告知內容對“保險事故的發生”有嚴重影響時，保險人才有權解除合同。請注意，因果關系鏈條是：未告知事項 → 保險事故發生（即本次乳腺癌）。保險公司必須證明，未告知的“乳腺增生”直接導致或顯著增加了“浸潤性乳腺癌”發生的風險。然而，現代醫學共識是，普通乳腺增生與乳腺癌并無明確的因果轉化關系。二者雖有解剖部位關聯，但無必然的病理發展邏輯。保險公司無法建立起這一關鍵的法律因果關系。
3. 投保人告知義務的合理限度：告知義務應以投保人“明知且應知”為限。對于一個無任何癥狀、僅在體檢報告中被簡單提及的“乳腺增生”，普通投保人很可能認為這不屬于需要嚴肅申報的“乳房疾病”，甚至可能因時間久遠而遺忘。這應被界定為“重大過失”。法律對因重大過失未告知的救濟，設置了嚴格的因果關系門檻，以防止保險人濫用解除權。

君審律所代理策略與結果

我們代理周女士的訴訟策略，采取了“雙線駁斥，重點突破”的方式：

• 弱化“乳腺增生”的重要性：我們首先從醫學常識入手，向法庭闡明乳腺增生的普遍性和良性本質，質疑保險公司將其作為拒賠理由的正當性與合理性。我們詢問：是否所有有乳腺增生的女性都應被醫療險拒保？答案顯然是否定的。
• 主攻“因果關系缺失”：我們將辯論火力集中于法律因果關系的分析上。我們清晰指出保險公司的邏輯斷裂：周女士未告知乳腺增生，與她兩年后罹患乳腺癌，這兩件事之間不存在法律上的直接因果聯系。我們要求保險公司就“乳腺增生如何導致乳腺癌”提供醫學和法律上的證據。此舉直指對方要害。
• 強調公平原則：我們指出，周女士購買醫療險的目的就是為了覆蓋如癌癥治療之類的大額醫療支出。因一個無關緊要的、無因果關系的未告知事項而剝奪其核心保障，顯失公平，違背誠實信用原則。

湖南省衡陽市某區人民法院經審理，支持了我方的核心法律觀點。法院認為，保險公司未能充分舉證證明“乳腺增生”屬于足以影響其承保決定的“重要事實”。更重要的是，其未能舉證證明該未告知事項與周女士所患“乳腺癌”的發生之間存在任何法律上的因果關系。因此，保險公司以未如實告知為由解除合同并拒賠，缺乏事實與法律依據。判決保險公司向周女士支付醫療保險金5萬元。