每年萬億醫保基金如何支持創新藥？國家醫保局詳解

按照30%的藥占比計算，我國每年約3萬億元的醫療保險基金支出中，有超過1萬億元用于藥品支出，這是我國醫保基金支持醫藥創新的“基本盤”。

在12月7日的2025創新藥高質量發展大會上，國家醫保局局長章軻表示，醫保購買創新醫藥產品，就是為群眾買健康，為健康買未來。醫保基金作為中國醫藥領域最大的購買方，“十四五”期間累計支出約13萬億元，并保持了年均10%以上的較高增速，為創新提供了穩定的資金來源，注入了持久的發展動力。

國家醫保局在這次會議上同步發表了醫保商保的“雙目錄”。2025年國家醫保藥品目錄新增114種藥品，有50種是一類創新藥，總體成功率88%。同時，19種藥品納入首版商保創新藥目錄。

國家醫保局表示，商保創新藥目錄的推出與基本醫保形成較好的互補銜接，也為進一步厘清基本醫保保障邊界、推動商業健康保險與基本醫保錯位發展、建立多層次醫療保障體系奠定了基礎。

市場上有種聲音說，國家醫保局推出商保創新藥目錄可能是基本醫保不想為創新藥付費了。對此，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇明確表示，國家醫保局從來沒有這種打算，而且在可見的未來，基本醫保仍然是中國創新藥主要的支付方。

醫保基金已為創新藥支付超4600億元

黨的二十屆四中全會明確提出，要加快建設健康中國，支持創新藥和醫療器械發展。

章軻表示，國家醫保局通過價值引領戰略購買，實現需方牽引，旗幟鮮明地支持醫藥創新，有渴望創新的基因，有服務創新的抓手，有支持創新的實踐，也有引領創新的場景。

國家醫保局的數據顯示，我國連續8年調整了醫保藥品目錄，包括今年在內累計調入了949種新的藥品，醫保基金協議期內的談判藥支出超過了4600億元，拉動了銷售超過6000億元，推動醫藥市場騰籠換鳥、更新迭代。

章軻表示，醫保部門將不斷優化醫保資金的支出方向和結構，加大對創新藥創新器械和創新服務項目的支持，助力醫藥產業邁向創新驅動的高質量發展道路。

2025年基本目錄調整中新增114種藥品，其中50種是一類創新藥，再創新高。本次調整后，目錄內藥品總數增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。

2025年國家醫保藥品目錄納入了一些填補基本醫保保障空白的藥品，如三陰乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用藥；朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、螯合劑不耐受的地中海貧血癥等罕見病用藥；糖尿病、高膽固醇血癥、自身免疫性疾病等慢性病用藥。

經過8年的調整，我國的基本醫保目錄與2018年國家醫保局成立之前的相比，已有40%的藥物進行了增加和調整。而且我國實現了基本醫保目錄全國統一，對于醫藥企業而言，一個藥品進入了國家基本醫保目錄，意味著全國的醫保基金都可以對其進行支付，減少了藥企很多事務性的負擔。

目前，從創新藥的支付情況來看，基本醫保的支付為44%，商保為7%，基本醫保依然是我國創新藥的主要支付方。

醫保商保要協同，而非內卷

今年商保創新藥目錄的首次發布，是業內呼吁多年的醫保和商保協同發展邁出的關鍵一步。

今年6月30日國家醫保局會同國家衛生健康委出臺《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出增設商業健康保險創新藥品目錄（即商保創新藥目錄），重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

首版商保創新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

上述19個藥品是經過專家遴選，層層討論篩選出來的，這些藥的臨床價值是以政府信譽為背書的。“醫保的信譽背書本身就是一個很高的價值”，業內人士稱。

近年來，我國商業健康保險取得了長足的發展，保費收入持續增長，2024年商業健康險保費收入已達9774億元，重疾險占比降低，醫療險占比提升，產品更加多樣化。這一近萬億元的商業保險資金池，也是我國健康領域的重要資金來源。

在2025年創新藥高質量發展大會下午場的專題論壇上，黃心宇表示，醫保和商保的協同互補是正確的發展方向，兩者是協同而非內卷，互補而非替代。

“僅僅依靠基本醫保難以承擔支持創新的重任，醫保要有邊界，要給市場‘留白’。”黃心宇表示，商保在資金運營、精算分析、產品設計等領域具有獨特優勢，醫保可以提供信譽背書，發揮政策優勢、專家優勢、經驗優勢、管理服務系統優勢，并在確保資金安全的前提下提供數據支持。

受限于基本醫保的籌資水平，基本醫保仍要以保基本為主，進入基本醫保體系的藥物必須有足夠的性價比。商保與基本醫保的互補性表現在要滿足品牌性、舒適性和便利性，比如使用進口藥、住單人間等個性化的需求。

黃心宇認為，現在商保的定位與基本醫保是重疊有余，互補不足，商保絕大部分資金保障的范圍與基本醫保是重疊的。商保的這種疊加保障更多的是在基本醫保的深度上做了加強，而不是在寬廣度上做了拓展，未來這方面還有提升的空間。