川崎病以未達重疾標準為由拒賠重疾險君審律所在北京法院成功獲賠

我方當事人，5歲男孩樂樂（化名），因持續高熱、皮疹、口唇皸裂、淋巴結腫大等典型癥狀入院，被確診為“急性川崎病”。這是一種以全身血管炎為主要病變的兒童急癥，其最嚴重的并發癥是冠狀動脈損傷，可形成動脈瘤，甚至導致心肌梗死或猝死。樂樂住院后，立即接受了標準治療方案：大劑量丙種球蛋白沖擊聯合阿司匹林抗炎抗凝治療。治療期間，心臟彩超監測顯示其冠狀動脈出現彌漫性擴張，部分節段內徑超過正常值，但未形成明確的、巨大的動脈瘤。經過積極治療，樂樂急性期癥狀得到控制，冠脈擴張有所回縮，但需長期隨訪。

樂樂的父母曾為其投保重疾險，合同包含“嚴重川崎病”責任，定義要求“川崎病導致冠狀動脈瘤，并已實際接受手術治療”或“冠狀動脈瘤持續存在至少180天”。保險公司受理理賠后認為，樂樂的冠狀動脈僅表現為“擴張”，未達到“瘤”的診斷標準，且未接受心臟手術，故“未達到合同約定的重大疾病標準”，拒絕賠付36萬元保險金。

爭議焦點

本案的爭議核心在于：對于“嚴重川崎病”的認定，是否必須嚴格且唯一地以“冠狀動脈瘤”這一并發癥的形成為標準？當患兒因川崎病出現明確的冠狀動脈損傷（擴張），并為此接受了高強度的急性期治療和面臨長期心血管風險時，其整體病情是否已具備“重大疾病”的實質特征？

法理與實務分析

1. “冠狀動脈損傷”的連續性譜系與條款僵化：醫學上，川崎病引起的冠狀動脈病變是一個連續譜系：從輕微擴張，到典型動脈瘤，再到巨大動脈瘤。合同將賠付點設定在“動脈瘤”特別是“需手術的動脈瘤”，是將一個連續的風險過程人為切割。樂樂出現的“冠狀動脈擴張”是冠狀動脈損傷的明確證據，屬于動脈瘤的前期或輕微表現，其病理基礎同樣是血管炎導致的管壁損害。此時患兒同樣需要緊急、昂貴的治療（丙球費用高昂），并面臨未來冠脈病變進展、血栓形成等長期風險。僅以是否形成特定形態的“瘤”來區分賠與不賠，可能無法準確反映疾病的實際嚴重程度和治療負擔。
2. 重疾險對“治療過程風險”的保障缺失：合同定義傾向于保障“后遺癥”或“終末期”狀態，而忽略了疾病“急性期”本身的重大風險。川崎病急性期的治療（尤其是丙球治療）費用不菲，且治療不及時或無效將迅速進展為更嚴重的冠脈損害。樂樂所經歷的，正是一個標準的、高風險的川崎病急性期治療過程。重疾險的保障范圍，是否應當涵蓋這種雖然可能避免最壞結果、但過程同樣“重大”的疾病階段，值得司法探討。
3. 對格式條款的合理解釋與醫學發展：隨著醫學進步，早期、積極的干預（如使用丙球）使得許多川崎病患兒避免了巨大動脈瘤的形成。保險合同的疾病定義有時滯后于臨床實踐。如果條款的適用導致“因治療及時有效而避免了最嚴重后果的患兒反而無法獲賠”，這會產生“懲罰有效醫療”的負面激勵，有悖常理。根據《保險法》第三十條，應對“嚴重川崎病”的定義作出有利于被保險人的解釋，將已造成明確冠狀動脈損傷（如顯著擴張）并需積極干預的情形納入保障范圍。

君審律所代理策略與結果

我們代理樂樂父母，采取了“突破單一指標，論證整體風險”的訴訟思路：

• 呈現疾病本身的急危重性與治療強度：我們詳細展示樂樂的急性期臨床表現、病重記錄、以及大劑量丙球治療的費用單據和醫囑。我們強調，川崎病本身即是兒科重癥，無論是否形成動脈瘤，其急性期管理都是嚴肅的醫療事件。
• 論證冠狀動脈擴張的醫學意義：我們邀請兒科心臟專家提供意見或提交權威診療指南，闡明冠狀動脈擴張即屬于川崎病心血管并發癥，是未來風險的明確標志，需要與動脈瘤同等重視的長期管理和隨訪。
• 主張對“嚴重”標準的實質性理解：我們向法庭主張，判斷“嚴重川崎病”應綜合考量疾病的全身炎癥反應強度、急性期治療的成本與風險、以及是否已造成可客觀評估的器官（心臟血管）損害。樂樂的情況完全符合上述實質性標準。

北京市某區人民法院經審理，認可了我方關于應從更全面角度評估疾病嚴重性的觀點。法院認為，樂樂所患川崎病病情典型且嚴重，治療過程復雜，費用較高，并已對其冠狀動脈造成可觀測的損傷（擴張），雖未形成動脈瘤，但已實質性地構成了需要重大疾病保險提供經濟保障的健康風險。保險公司僅以未達條款中某項最嚴重并發癥標準為由拒賠，未能充分考慮疾病的整體情況和被保險人的實際風險，條款適用過于僵化。判決保險公司向樂樂支付重大疾病保險金36萬元。