國家醫(yī)保局：力爭全國2026年基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無自付”

12月13日，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開。會(huì)議以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，總結(jié)“十四五”時(shí)期醫(yī)保工作，部署2026年工作。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報(bào)告。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長施子海主持會(huì)議，局黨組成員、副局長李滔、王文君出席會(huì)議。

會(huì)議指出，“十四五”時(shí)期，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，全國醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)持以人民為中心，主動(dòng)服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局，堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)保改革創(chuàng)新，堅(jiān)持不懈完善醫(yī)保制度功能，持之以恒優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，有力推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得積極成效，實(shí)現(xiàn)“十四五”圓滿收官。一是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保制度，提升醫(yī)保共濟(jì)保障功能。在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保基本制度及政策框架，逐步健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度框架。穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。目前，全國已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級統(tǒng)籌。二是持續(xù)夯實(shí)參保基礎(chǔ)，推進(jìn)全民參保擴(kuò)面提質(zhì)。建立健全參保長效機(jī)制，支持靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參保，明確失業(yè)保險(xiǎn)金代繳職工醫(yī)保。持續(xù)優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。職工醫(yī)保人數(shù)占總參保人數(shù)比重逐年增長，全民參保結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。三是拓展待遇保障內(nèi)涵，鞏固提升待遇保障水平。農(nóng)村困難群眾醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例超90%。31個(gè)省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)賬省內(nèi)共濟(jì)，337個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)。31個(gè)省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將符合條件的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保，7個(gè)省份實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用全額保障，95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋約3億參保人，累計(jì)惠及超330萬名失能群眾。四是優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。堅(jiān)持真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新和支持差異化創(chuàng)新，累計(jì)將949種藥品新增納入醫(yī)保目錄，目前醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3253種。印發(fā)《關(guān)于支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，首次制定商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，納入19種臨床價(jià)值大、創(chuàng)新程度高、患者受益顯著的藥品。按病種付費(fèi)從試點(diǎn)起步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，制定實(shí)施按病種付費(fèi)方案2.0版，同步建立特例單議等五大配套機(jī)制，有效解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人、使用新藥新技術(shù)的后顧之憂。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展即時(shí)結(jié)算，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。五是深化醫(yī)藥價(jià)格治理，助力構(gòu)建全國醫(yī)藥統(tǒng)一大市場。迭代優(yōu)化集采措施，規(guī)范化常態(tài)化制度化推進(jìn)藥品、高值醫(yī)用耗材集采。探索推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采藥品耗材貨款，推動(dòng)解決醫(yī)藥企業(yè)回款難的問題。統(tǒng)一規(guī)范全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)更多新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)入臨床使用。六是加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，保障基金安全合理使用。積極推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗以及群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治，扎實(shí)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治。全面開展“四不兩直”飛行檢查，實(shí)現(xiàn)全國所有省份全覆蓋。5年來共追回醫(yī)保資金約1200億元。創(chuàng)新開展藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計(jì)歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。七是推進(jìn)醫(yī)保數(shù)智賦能，有效提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。統(tǒng)一28項(xiàng)高頻醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)，9成實(shí)現(xiàn)線上辦理。5年來跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算超6億人次，減少群眾墊付6600億元。建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，日均結(jié)算量2800萬人次，累計(jì)12.5億人激活醫(yī)保碼并實(shí)現(xiàn)刷碼就醫(yī)購藥。建設(shè)醫(yī)保影像云，20個(gè)省份上傳數(shù)據(jù)近2億條。八是始終突出黨建引領(lǐng)，保障醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記“7·9”重要講話精神和“7·29”重要指示精神，以及習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要論述，推動(dòng)以高質(zhì)量黨建促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。大力創(chuàng)建醫(yī)保系統(tǒng)“人民在我心中”黨建品牌，開展醫(yī)保領(lǐng)域“一幫一、一對紅”結(jié)對共建活動(dòng)，有力保障醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)。

會(huì)議要求，2026年各級醫(yī)保部門要以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入推進(jìn)醫(yī)保改革，積極推進(jìn)科技創(chuàng)新，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步注入醫(yī)保新動(dòng)能，努力實(shí)現(xiàn)“十五五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)良好開局。一要鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度。鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。持續(xù)加強(qiáng)困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理，完善常態(tài)化醫(yī)保綜合幫扶措施，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制。穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，提升基金管理能力。二要支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)、差異化發(fā)展。積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)將更多基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大對創(chuàng)新藥的投資規(guī)模，促進(jìn)創(chuàng)新藥研發(fā)。在個(gè)人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為有需要的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供“醫(yī)保+商保”一站式清分結(jié)算服務(wù)，提高核賠效率。協(xié)同健全職工醫(yī)療互助制度，推動(dòng)慈善資源與救助需求精準(zhǔn)匹配。三要加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，守牢醫(yī)保基金安全底線。持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，堅(jiān)決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅(jiān)決支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅(jiān)決從嚴(yán)處罰。四要積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，推動(dòng)生育保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展。推動(dòng)將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用保障水平，力爭全國基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。全面實(shí)現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。全面推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，優(yōu)化長護(hù)服務(wù)供給。鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。五要優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)算機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，促進(jìn)分級診療。加大醫(yī)保基金預(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項(xiàng)指南編制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國基本統(tǒng)一。六要發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。支持引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性競爭、差異化創(chuàng)新發(fā)展。深入落實(shí)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進(jìn)中成藥、中藥飲片全國聯(lián)盟采購。基本實(shí)現(xiàn)國家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地?cái)U(kuò)大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。發(fā)揮好中國藥品價(jià)格登記系統(tǒng)多元價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能，助力中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“走出去”。七要積極推動(dòng)醫(yī)保科學(xué)化，助力新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺(tái)。探索建立醫(yī)保綜合價(jià)值評價(jià)體系，將真實(shí)世界證據(jù)作為醫(yī)保在醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)入、動(dòng)態(tài)管理、移出和立項(xiàng)等方面的重要決策依據(jù)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)等廣泛參與推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域人工智能發(fā)展，支持有意愿的地方開展相關(guān)場景驗(yàn)證比賽。八要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算，全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)賬資金跨省共濟(jì)使用。全面深化應(yīng)用刷臉支付、一碼支付、移動(dòng)支付、信用支付，力爭用3年左右時(shí)間大幅度減少醫(yī)院排隊(duì)繳費(fèi)現(xiàn)象，努力打造幸福醫(yī)保、便捷醫(yī)保。