2026年全國將力爭基本實現政策范圍內生娃“無自付”

12月13日，全國醫療保障工作會議在北京召開。會議對2026年各級醫保部門提出了八項工作要求。記者注意到，國家醫保局提出“積極適應人口發展戰略”的幾項工作目標，其中明確——合理提升產前檢查醫療費用保障水平，力爭全國基本實現政策范圍內分娩個人“無自付”。

在分娩方面，國家醫保局還明確明年要將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍。此外，國家醫保局還要求，全面實現生育津貼按程序直接發放給參保人。

適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍

全國醫療保障工作會議要求，2026年各級醫保部門要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入推進醫保改革，積極推進科技創新，助力醫療事業和醫藥產業發展，持續為人民健康、經濟社會發展和科技進步注入醫保新動能，努力實現“十五五”時期醫保事業良好開局。

記者注意到，在這八項工作要求中，有一項是——積極適應人口發展戰略，推動生育保險和長期護理保險發展。

國家醫保局要求，明年要推動將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產前檢查醫療費用保障水平，力爭全國基本實現政策范圍內分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍。

此外，國家醫保局還要求，全面實現生育津貼按程序直接發放給參保人。全面推進長期護理保險制度，優化長護服務供給。鼓勵商保機構開發商業長期護理保險產品。

商業健康保險可將更多醫保目錄外醫療費納入保障

在參保方面，這次會議明確提出，鞏固基本醫保參保覆蓋面。完善城鄉居民基本醫療保險籌資機制。持續加強困難群眾就醫服務管理，完善常態化醫保綜合幫扶措施，健全防范化解因病返貧致貧長效機制。穩妥推進基本醫保省級統籌，提升基金管理能力。

12月7日，首版商保創新藥目錄公開發布，19種藥品納入首版商保創新藥目錄。對于商業保險，這次會議也提出，支持商業健康保險與基本醫保銜接互補、差異化發展。積極落地商保創新藥品目錄，鼓勵商業健康保險將更多基本醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍。鼓勵商業健康保險機構擴大對創新藥的投資規模，促進創新藥研發。

國家醫保局還提出，在個人充分授權和確保數據安全基礎上，為有需要的商業健康保險產品提供“醫保+商保”一站式清分結算服務，提高核賠效率。協同健全職工醫療互助制度，推動慈善資源與救助需求精準匹配。

在醫?；鸸芾矸矫?，明年，國家醫保局將持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權益。堅決支持定點醫療機構根據診療需要對必需的醫保目錄內藥品應配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規使用醫?；鹦袨榱闳萑?，堅決從嚴處罰。

明年發布按病種付費3.0方案，全面推行按季或按月特例單議評審

醫保支付結算改革也是醫保領域的一項重要改革內容。記者從國家醫保局獲悉，明年，國家將發布按病種付費3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術臨床使用和疑難重癥救治。

國家醫保局提出，支持基層醫療衛生機構健康發展，促進分級診療。加大醫?；痤A付力度，全面推進醫保基金即時結算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現醫療服務價格項目全國基本統一。

在支持醫藥產業創新發展方面，這次會議提出，支持引導醫藥產業良性競爭、差異化創新發展。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫用耗材集采。繼續推進中成藥、中藥飲片全國聯盟采購。基本實現國家組織集采中選藥品耗材直接結算并積極穩妥地擴大至其他產品，提高企業回款效率。發揮好中國藥品價格登記系統多元價格發現功能，助力中國醫藥產業“走出去”。

用3年左右時間大幅度減少醫院排隊繳費現象

國家醫保局還提出，明年將加快建設全民醫保數智平臺。探索建立醫保綜合價值評價體系，將真實世界證據作為醫保在醫藥產品進入、動態管理、移出和立項等方面的重要決策依據。引導醫療機構、醫藥企業、科研機構等廣泛參與推動醫保領域人工智能發展，支持有意愿的地方開展相關場景驗證比賽。

在優化醫保經辦管理服務方面，明年有什么新改革？這次會議明確提出，加快推進生育醫療費用省內跨統籌區直接結算，全面實現職工醫保個賬資金跨省共濟使用。

此外，明年我國還將全面深化應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，力爭用3年左右時間大幅度減少醫院排隊繳費現象，努力打造幸福醫保、便捷醫保。

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5年來跨省異地就醫直接結算超6億人次，減少群眾墊付6600億元

記者從國家醫保局獲悉，這次會議對“十四五”時期我國醫保事業的成績也作了總結，發布了最新的有關數據。其中，我國已在全國范圍內統一醫保基本制度及政策框架，逐步健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度梯次減負的基本醫療保障制度框架。穩步推進基本醫保省級統籌。目前，全國已有20個省份發文推進省級統籌。

支持靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參保，明確失業保險金代繳職工醫保。持續優化個人繳費和財政補助結構。職工醫保人數占總參保人數比重逐年增長，全民參保結構逐步優化。

國家醫保局數據顯示，農村困難群眾醫保政策范圍內報銷比例超90%。31個省（區、市）及新疆生產建設兵團均已實現職工醫保個賬省內共濟，337個統籌地區開通醫保錢包并實現跨省共濟。31個?。▍^、市）及新疆生產建設兵團均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫保，7個省份實現政策范圍內住院分娩醫療費用全額保障，95%的統籌區將生育津貼直接發放給參保人。長期護理保險制度覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。

此外，我國優化醫保支付機制，促進醫療衛生事業和醫藥行業發展。累計將949種藥品新增納入醫保目錄，目前醫保目錄內藥品總數達3253種。印發《關于支持創新藥高質量發展的若干措施》，首次制定商業健康保險創新藥品目錄，納入19種臨床價值大、創新程度高、患者受益顯著的藥品。

在基金運行管理方面，國家醫保局扎實開展醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。全面開展“四不兩直”飛行檢查，實現全國所有省份全覆蓋，5年來共追回醫保資金約1200億元。創新開展藥品追溯碼采集和監管應用，累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫保基金等違法違規行為。

我國還統一28項高頻醫保經辦事項，9成實現線上辦理。5年來跨省異地就醫直接結算超6億人次，減少群眾墊付6600億元。建成全國統一的醫保信息平臺，日均結算量2800萬人次，累計12.5億人激活醫保碼并實現刷碼就醫購藥。建設醫保影像云，20個省份上傳數據近2億條。

新京報記者 吳為

編輯 樊一婧 校對 劉軍