過度診療、重復(fù)收費(fèi)，惠州曝光5起醫(yī)保違規(guī)典型案例

近日，惠州市醫(yī)療保障局在官網(wǎng)公布2批共5例醫(yī)保基金典型案例，涵蓋參保人騙保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)診療、藥店重復(fù)收費(fèi)等類型，旨在通過以案釋法強(qiáng)化監(jiān)管震懾，堅(jiān)決守護(hù)醫(yī)保基金 “救命錢”。

案例1

參保人隱瞞第三方責(zé)任騙保，獲刑并退繳違法所得

根據(jù)部門聯(lián)合數(shù)據(jù)比對線索，惠州市惠城區(qū)醫(yī)療保障局通過與惠城區(qū)檢察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)的協(xié)同核查發(fā)現(xiàn)：參保人曾某某因交通事故受傷就醫(yī)，在明知存在第三方責(zé)任的情況下，隱瞞事故事實(shí)，在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)故意填寫“無第三方責(zé)任承諾書”，違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保基金8115.9元，其中5681.13元依法應(yīng)由第三方承擔(dān)（即騙取醫(yī)保基金5681.13元），構(gòu)成騙取醫(yī)保基金行為。

經(jīng)多次責(zé)令其退款未果后，醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，將該案依法移送司法機(jī)關(guān)處理。最終公安機(jī)關(guān)立案偵查，曾某某退還全部違法所得。法院以詐騙罪判處其拘役三個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金2000元。

案例2

龍門縣龍城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心過度診療，4名責(zé)任人被立案

根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，惠州市龍門縣醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惠州市龍門縣龍城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在違反診療規(guī)范、過度開展診療行為，導(dǎo)致醫(yī)保基金不當(dāng)支出，造成醫(yī)保基金損失。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，龍門縣醫(yī)療保障局責(zé)令該機(jī)構(gòu)立即改正違法行為，并依法處以行政處罰。目前，涉案醫(yī)保基金已全部追回，龍門縣紀(jì)委監(jiān)委已對龍城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的4名相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行立案處理。

案例3

藥店重復(fù)收費(fèi)致醫(yī)保基金損失，被責(zé)令退款并罰款

惠州市醫(yī)療保障局根據(jù)藥品追溯碼數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)可疑信息后，依法對惠州醫(yī)藥采購批發(fā)有限公司全一長壽路藥店立案，經(jīng)現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該店存在重復(fù)收費(fèi)，造成醫(yī)保基金損失。

惠州市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，責(zé)令其立即改正違法行為，退回醫(yī)保基金損失，并處以違規(guī)金額1.3倍的罰款共計(jì)569.02元。目前，涉及違規(guī)使用的醫(yī)保基金已追回，罰款已執(zhí)行完畢。

案例4

參保人異地刷卡套現(xiàn)，被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

2025年4月27日，從云南省迪慶藏族自治州醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)來的協(xié)助核查線索反映，參保人黃某某疑似涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)惠陽區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)查核實(shí)，黃某某通過微信聯(lián)系第三方人員，向其提供本人醫(yī)保電子憑證，由第三方在異地刷卡消費(fèi)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金5160元，并接受從中返回現(xiàn)金2580元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，惠陽區(qū)醫(yī)療保障局對黃某某作出暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月的處理決定。同時(shí)，按照國家醫(yī)療保障局關(guān)于在醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通的有關(guān)機(jī)制，將相關(guān)問題線索移送紀(jì)委監(jiān)委。

案例5

仲愷惠環(huán)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重復(fù)收費(fèi)，造成醫(yī)療保障基金損失6萬余元

根據(jù)群眾投訴舉報(bào)線索，仲愷高新區(qū)教育文化衛(wèi)生健康局對仲愷高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)惠環(huán)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展核查。經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)口腔科存在重復(fù)收費(fèi)的違法行為，造成醫(yī)保基金損失60257.8元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，仲愷高新區(qū)教育文化衛(wèi)生健康局責(zé)令該機(jī)構(gòu)立即改正違法行為，并處以罰款72309.36元的行政處罰。目前，該案涉及的醫(yī)保基金已全額追回。

采寫：南都N視頻記者 李曉慧