減重前沿 | 2026 ADA指南重磅發布，全面升級糖尿病肥胖管理策略

前言PREFACE

2025年12月9日，2026美國糖尿病協會（ADA）醫學診療標準于Diabetes Care期刊重磅發布。其中第八章節《肥胖與體重管理在糖尿病預防和治療中的應用》基于循證醫學證據，從行為干預、藥物治療、手術干預等多維度，為糖尿病患者及糖尿病高風險人群制定了肥胖與體重管理方案。指南首次將GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）療法和代謝手術納入1型糖尿病合并肥胖的治療體系，同時明確了減重獲益的量化標準，為臨床實踐提供了全新指導。

新增建議：1型糖尿病合并肥胖治療方案

PART 01

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GLP-1RA療法的臨床應用

對于BMI≥30kg/m2的1型糖尿病成人患者，可采用適用于普通成人的肥胖管理策略，其中GLP-1RA治療方案推薦級別為B。

盡管多數GLP-1RA減重療效的大型隨機對照試驗（RCT）均排除了1型糖尿病患者，但真實世界數據顯示，此類藥物可幫助患者減重、改善糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，同時降低胰島素需求量。

在啟動GLP-1RA治療時，需與患者充分溝通以權衡風險獲益，重點明確胰島素需求量的預期變化、酮體監測的重要性、疾病期間的處理原則，以及人工胰腺（AID）系統的參數調整方案。

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代謝手術的個體化選擇

代謝手術為1型糖尿病患者肥胖管理的高度個體化方案，推薦級別為C，臨床中以袖狀胃切除術（VSG）和Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）為主。兩類手術均可縮小胃囊體積，且會顯著改變腸內分泌激素水平，從而實現減重及代謝改善效果。

代謝手術需依托多學科協作模式開展，通過嚴謹的術前評估與充分咨詢，篩選出最可能獲益的患者，同時制定個體化治療目標并建立合理預后預期。

更新建議：肥胖篩查與評估體系優化升級

PART 02

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BMI篩查的基礎作用

指南要求每年采用BMI開展超重與肥胖的基礎篩查，盡管BMI無法反映脂肪分布、功能及體重對健康和生活質量的影響，且對肌肉量異常人群、特定族群易產生分類偏差，但對于缺乏體脂測量資源的臨床機構而言，仍是實用的篩查工具。

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體脂補充測量的實施建議

條件允許時，需通過直接體脂測量確認脂肪過多情況；若無法開展直接測量，則至少結合腰圍、腰臀比、腰高比等一項人體測量指標，且需采用適配年齡、性別、種族的驗證方法與臨界值。該補充評估尤其適用于BMI25-34.9kg/m2人群及南亞人群，可更精準反映代謝疾病風險。

修訂建議：減重獲益的明確量化標準

PART 03

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基礎獲益閾值

減重達到基線體重的5%-7%即可改善血糖及其他心血管疾病中間危險因素，該建議推薦級別為A。對于2型糖尿病合并超重或肥胖且血糖、血壓、血脂控制不佳的患者，此幅度的適度持續減重可改善各項代謝指標，還可能減少疾病特異性藥物的使用需求；對于糖尿病前期人群，該幅度減重可降低進展為糖尿病的風險。

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進階獲益標準

持續減重超過基線體重的10%通常能帶來更顯著獲益，不僅可實現2型糖尿病的潛在緩解，還可能改善長期心血管結局并降低死亡率，其中疾病改善效應推薦級別為A，長期預后獲益推薦級別為B。此外，減重超10%還可改善代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH）、睡眠呼吸暫停等合并癥，同時提升患者生活質量。

更新建議：結構化生活方式干預規范要求

PART 04

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核心干預原則

行為干預需以減少能量攝入、增加體力活動為核心，或結合兩項措施共同開展，多項研究已證實此類干預可實現積極減重效果。

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能量缺口與減重節奏

每日創造500-750千卡能量缺口，具體攝入量可參考女性1200-1500千卡/日、男性1500-1800千卡/日的標準。減重獲益具有漸進性，在安全可行的前提下，若能達成超7%、10%、15%的更高強度減重目標，可進一步獲得健康改善。

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長期體重維持方案

針對已實現減重的2型糖尿病合并超重或肥胖患者，需提供時長≥1年的全面體重維持計劃，包括每月與專業人員的隨訪接觸、每周及以上頻率的體重監測、飲食飲水與步數記錄等自我監測、持續的營養與行為干預，以及每周200-300分鐘的高強度體力活動。

新增建議：肥胖藥物治療的個體化策略

PART 05

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藥物治療的劑量滴定原則

新增建議8.20明確，肥胖藥物治療需從最低劑量起始，根據患者耐受性與應答情況實施劑量滴定。

在聯合使用其他2型糖尿病藥物時，需針對性降低低血糖風險：添加GLP-1RA或GIP/GLP-1雙受體激動劑時，應停用或降低磺脲類藥物劑量；若患者HbA1C＜7.5%，可將餐時胰島素劑量減少10%-20%，基礎胰島素劑量減少約10%。治療劑量需個體化，可低于獲批最大劑量，以平衡減重目標、健康獲益與耐受性，且逐步階梯式滴定為臨床試驗支持的優選策略。

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獲批藥物的臨床價值

幾乎所有FDA批準的肥胖治療藥物均可改善2型糖尿病患者的血糖控制，并延緩高危人群向2型糖尿病的進展，其中利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽等藥物同時獲批降糖與體重管理雙重適應證。從治療周期來看，phentermine等傳統腎上腺素能藥物適用于短期治療，其余多數藥物可用于長期體重管理。

新增建議：替代藥物的選擇與用藥調整原則

PART 06

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治療方案的調整指征

新增建議明確，對于未達成體重治療目標的糖尿病患者，需調整或強化治療方案，可通過新增結構化生活方式管理、實施代謝手術（推薦級別A）、添加或更換藥物（推薦級別B）等方式優化干預。

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藥物的體重影響分層

為兼顧血糖控制與體重管理目標，應優先選用對體重有益的降糖藥物：GLP-1RA與GIP/GLP-1雙受體激動劑具有顯著減重效果，是醫保覆蓋穩定患者的首選；鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑、二甲雙胍及胰淀素類似物可實現輕度減重；二肽基肽酶4抑制劑、溴隱亭等藥物對體重無明顯影響；而胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類及胰島素則易導致體重增加，臨床中需聯合醫療團隊盡量減少此類藥物的使用，或更換為替代方案。