薅醫保羊毛侵占公眾利益可能涉刑

醫保基金是全體參保人的共同財富，更是重病患者延續生命的希望。然而，近年來，一些不法分子卻將黑手伸向了那些身患重癥、亟待救治的患者的救命錢，意圖通過欺詐等方式從醫保基金中獲取非法利益。近日，就有多家知名藥店、企業被曝光存在將“醫保卡”變為購物卡的違法行為。

對此，北京市石景山區人民法院提醒，相關各方應嚴守診療邊界，嚴格遵循“對癥診療、按需就醫”原則，杜絕過度診療、虛開藥品等行為，規范處置剩余處方藥，嚴禁違法轉賣開具的醫療藥品。持卡人應謹慎妥善保管使用醫保卡，杜絕“借卡共用”，并認準正規渠道購藥，拒絕上門推銷、朋友圈代購等非正規途徑，遇可疑情況及時向市場監管部門或醫保部門舉報。

醫保藥品不是搖錢樹莫倒賣

人民群眾合理使用醫保購藥不僅關乎個人權益，更維系著整個醫療保障體系的穩定運行，每個人規范使用醫保，既是對自身健康保障的負責，也是守護社會公平正義的責任。但是，石景山法院從幾起醫保領域欺詐騙保案件中發現，因各種利益的誘惑，有人打上了醫保基金的算盤，利用醫保卡虛開藥品進而轉賣牟利。

2020年至2023年，楊某利用自己能夠享受特殊疾病醫保待遇的便利，通過虛構用藥需求、重復掛號就診等方式，在多家醫院超量購取醫保藥品，隨后以低價轉賣給收藥中間人，非法獲利兩萬余元。

“正是受到‘藥販子’的利誘，楊某將虛開藥品轉賣給中間人，殊不知這種行為已構成違法。”法官表示，法院審理此案后，認定楊某的行為構成詐騙罪，對其判處了有期徒刑。法官解釋，在此類案件中，部分參保人員利用醫保卡虛開各類藥品后轉賣牟利，雖然藥品是用自身部分錢款進行購買，轉賣價格一般低于市場標準價格，但本質是以非法占有為目的騙取國家醫保基金，涉嫌詐騙罪。根據我國刑法規定，詐騙公私財物，數額較大的即入刑，詐騙數額特別巨大的，最高可處十年以上有期徒刑或無期徒刑。

“當然，‘藥販子’的行為同樣構成違法。”法官指出，“藥販子”往往以“高價回收閑置藥品”為幌子，誘導患者超量開藥后低價收購，或者勾結醫療機構內部人員，獲取患者信息后，通過虛假病情診斷套取醫保藥品，這已經成為醫保詐騙犯罪鏈條的重要環節，也是引誘欺詐騙保犯罪的重要因素。根據我國刑法，職業“藥販子”若明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，數額在五萬元以上的，應以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。

據介紹，當前非法倒賣醫保騙保藥品犯罪已經形成利益網和黑灰產業鏈，職業“藥販子”誘騙參保人套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉手賣藥等環環相扣，部分“回流藥”正是通過這一渠道完成交易，將導致醫保基金遭受損失，損害全體參保人的利益，相關藥品質量也難以保證。

嚴禁醫療機構欺詐騙保

醫療機構作為守護公眾健康的重要防線，承載著救死扶傷的神圣使命，是社會保障體系中不可或缺的一環。然而，部分醫療機構卻在利益驅使下淪為了騙保的“據點”。

劉某等人在投資經營某民營醫院期間，就組織形成了一個層級清晰、分工明確的犯罪集團。他們招募聯絡員深入基層，以“免費治病、免費接送、免費吃飯、免費住院、出院送現金或藥品”等為誘餌，組織大量城鄉醫保持卡人進行虛假診治和住院。該犯罪集團在長達8年的時間里，通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段系統性地“空刷”醫保卡，騙取醫保基金高達1億余元，數額特別巨大。最終，法院以詐騙罪對劉某等人判處有期徒刑十三年至無期徒刑不等的刑罰。

“為了增加收入，部分醫院虛構診療項目、虛開藥品費用，甚至誘導患者偽造病歷資料，通過虛假就醫方式違法套取醫保基金。”法官指出，此類有組織的騙保犯罪危害極大，涉案醫院實行“企業化運作”，將救死扶傷的醫療機構異化為騙取醫保資金的“提款機”，這種系統性、規模化的詐騙行為，不僅直接造成醫保基金巨額損失，更嚴重破壞了醫療保障制度的公平性和可持續性。此類犯罪屬于有組織、有預謀的醫保騙保行為，幕后組織者、職業騙保人等關鍵人物對犯罪集團起著決定性作用，因此也是打擊的重點對象。

石景山法院建議，監管部門應進一步強化對醫療機構的監督管理，強化醫保藥品處方審核監管，完善醫保數據監管系統，建立處方或病歷回溯核查機制等，避免醫療機構工作人員違規開藥等行為。

日用品成醫保“薅羊毛”對象

除了倒賣藥品，還有的藥店和持卡人把醫保當成了“薅羊毛”的工具。部分企業為了使商品可以刷醫保個人賬戶進行支付，將牙刷、面膜等非醫療用途的產品申請為醫療器械，以此規避生活用品類不能刷醫保卡的問題。有媒體調查發現，在某連鎖藥店購買的屬于第一類醫療器械的“牙科用毛刷”“牙科潔治器”實際上就是普通牙刷和牙線，經過店員證實，這類產品因納入了醫保支付范圍，所以打上了醫用名稱。

此外，一些藥店在網絡平臺上通過直播等方式公然宣傳所謂的“醫保卡薅羊毛攻略”，博主們肆意分享在藥店里刷醫保卡支付購買牙線、牙刷、洗臉巾、護膚品等日用品的經驗，將醫保卡里的錢當零花錢用。

“薅羊毛”的背后，藏著侵蝕醫保基金的巨大隱患。法官表示，根據我國社會保險法規定，基本醫療保險基金只能用于支付參保人員的醫療相關費用；《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，禁止定點醫藥機構及其工作人員誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。根據規定，醫保機構通過誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等方式騙取醫療保障基金支出的，除了退回相應騙保金額外，還面臨著兩倍以上五倍以下罰款、暫停相關醫藥服務和吊銷職業資格等處罰。

法官表示，醫保持卡人應進一步強化醫保基金保護意識，共同維護國家醫保基金安全，切莫因一點小利，將醫保卡當成“購物卡”，用救命錢兌換日用品；更不要輕信“藥販子”的回收誘惑，將多開、虛開的藥品轉賣牟利，“每一次違規使用醫保卡，都是在侵蝕全社會的健康保障根基，守好個人醫保卡就是守護千萬家的救命錢，依法依規使用醫保，既是對自己負責，更是對社會負責”。（記者 徐偉倫 通訊員 陶奮鵬 漫畫 高岳 ）

來源：法治日報