診斷新紀元，治療新方向：2024版McDonald標準引領MS精準診療變革

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多發性硬化診療正邁向何方？

多發性硬化癥（MS）是一種中樞神經系統慢性炎癥性脫髓鞘疾病，屬于自身免疫病范疇。其診斷標準隨著醫學進展不斷更新，對早期識別和干預具有重要意義。2024年，國際McDonald診斷標準的發布為MS診療帶來了新的里程碑[1]。新標準在影像與臨床整合方面有重要修訂，進一步助力早診早治。基于此，醫學界特邀中山大學附屬第一醫院馮慧宇教授從新版診斷標準出發，深入解讀了MS診療的最新趨勢。本文將梳理核心內容，以饗讀者。

秉昔觀，立新標——2024年McDonald診斷標準更新要點

首先，馮慧宇教授強調，2024年歐洲多發性硬化治療與研究委員會（ECTRIMS）年會上發布的McDonald診斷標準標志著MS診療體系的重要演進。相較于2017版，此次修訂在五個關鍵維度實現了系統性優化，旨在推動MS診斷向更精準、更早期、更具包容性的方向發展。

在生物學診斷進程方面，新標準正式將符合時間播散（DIT）與空間播散（DIS）標準的放射學孤立綜合征（RIS）納入MS診斷范疇。RIS指患者雖無相關臨床癥狀，但磁共振成像（MRI）顯示中樞神經系統存在符合MS典型形態與空間分布的白質高信號病灶。流行病學數據顯示，約51.2%的RIS患者在十年內可能進展為臨床確診MS[2]。因此，新標準的確立為識別高風險人群、實施早期干預提供了重要依據。

診斷范疇的拓展體現在DIS評估中正式納入視神經作為第五個典型受累區域。此前，診斷主要依據腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓四大區域的病灶證據。這一修訂不僅反映了對視神經炎作為MS常見首發表現的深入認識，也顯著提升了疾病早期識別的敏感性。同時，DIT不再被視為診斷的絕對必要條件，尤其適用于臨床隨訪受限或無法接受對比增強MRI檢查的患者群體，這使診斷流程更具臨床適用性與靈活性。

為提高診斷特異性，新標準引入了兩類重要的影像學標志物：中央靜脈征（CVS）與順磁性邊緣病變（PRLs）。CVS該特征在MS中具有較高發生率，有助于與其他脫髓鞘或炎癥性疾病相鑒別。PRLs則表現為T2-FLAIR序列上慢性活動性病灶周邊的環形或半環形低信號邊緣，是疾病慢性進展過程中的特異性影像標志，對鑒別診斷具有重要價值。

在實驗室診斷支持層面，腦脊液中κ游離輕鏈（KFLC）的檢測價值進一步獲得認可。KFLC在慢性鞘內免疫炎癥過程中過度生成，其濃度升高與MS密切相關。多項研究證實，KFLC診斷效能與傳統的寡克隆帶（OCB）檢測相當，尤其在中國人群中有望作為OCB的有效替代指標，為臨床提供更快速、穩定的生物學依據[3]。

最后，新標準對特殊人群的診斷提出了更嚴格與個體化的要求，包括兒童、高齡及伴有血管病風險的患者，以及原發進展型多發性硬化（PPMS）。在這些群體中，需更加系統地排除其他可能誤診為MS的疾病，例如在兒童中重點鑒別急性播散性腦脊髓炎（ADEM），在高齡患者中需注意與腦血管病等相關病變進行區分，從而提升診斷的準確性，避免誤診與過度治療。

因此，2024版McDonald診斷標準通過整合影像新技術、生物學標志物及臨床分層策略，構建了更為完善、立體的MS診斷體系，也為后續個體化治療路徑的制定奠定了堅實基礎。

觀今朝，談未來——從診斷標準變革看MS診療新趨勢

馮慧宇教授繼續提及，基于2024年McDonald診斷標準的更新，MS的診療理念與臨床實踐正邁向更精準、更早期、更個體化的新階段。診斷標準的多維演變，不僅反映了對疾病生物學機制的深入理解，也揭示了未來診療體系的發展方向。MS診療呈現出以下幾大趨勢：

▌強化早期識別，拓展治療窗口

新診斷標準將符合DIT/DIS標準的RIS正式納入MS診斷范疇，使臨床干預得以顯著前移。對具備高風險影像特征的患者實施早期疾病修飾治療（DMT），已成為延緩殘疾進展、改善長期預后的關鍵策略。診斷標準中對于DIT的淡化，進一步降低了早期診斷的臨床與影像門檻，為及時啟動治療提供了更多可能性。

▌推動精準診斷，融入多維度生物標志物

隨著影像技術與分子檢測的發展，MS診斷逐步從臨床-影像二元模式走向多維整合評估。CVS與PRLs等新型MRI標志物的引入，顯著提升了鑒別診斷的特異性。PRLs不僅可作為診斷依據，其動態變化還與疾病進展、腦萎縮等預后指標密切相關。在分子標志物層面， KFLC的檢測價值日益凸顯，尤其在中國人群中展現出替代OCB的潛力。此外，血清神經絲輕鏈（sNfL）作為可及性高、重復性好的生物標志物，在疾病活動監測與治療反應評估中逐步發揮輔助作用。

▌整合技術賦能，實現診斷流程優化

人工智能（AI）與超高場磁共振等新技術的臨床轉化，正推動MS診斷向自動化、定量化方向發展。AI輔助系統可實現對CVS、PRLs等影像特征的快速識別與分割，提高診斷效率與一致性。超高場MRI則能更清晰呈現病灶細節，為中國人群MS的影像特征研究提供重要依據。這些工具的應用，有助于將影像學生物標志物轉化為可規?；呐R床指標，支持更細致的疾病分層與個體化管理。

▌重視特殊人群，貫徹個體化診療理念

新標準對兒童、高齡及伴隨共病患者群體提出了更嚴格的診斷要求，強調在鑒別診斷中需系統排除其他類似疾病。這提示臨床實踐中應注重人群差異，結合年齡、共病情況及疾病表型制定個體化診斷路徑與治療策略。例如，在兒童MS中需注意與ADEM等鑒別；在高齡患者中則需綜合評估血管性病變等混雜因素。

▌倡導多學科協作，構建全程管理生態

現代MS診療已超越單一學科范疇，越來越依賴神經科、影像科、檢驗科、康復科等多學科團隊的協同參與。從早期診斷、治療決策到長期隨訪與康復支持，整合型醫療模式有助于為患者提供連續、全面、個性化的照護。診療路徑中應融合臨床癥狀、影像表現、生物標志物動態及患者報告結局，形成閉環管理，提升整體醫療質量。

▌關注治療反應評估，推動治療策略優化

隨著高效DMT藥物的廣泛應用，如何科學評估治療反應成為臨床關注重點。奧瑞利珠單抗作為一種高效疾病修飾治療藥物，其在多發性硬化治療中的療效不僅體現于臨床及影像學改善，更可通過特定的生物學標志物進行客觀量化評估。在影像學層面，一項針對12例伴有順磁性邊緣病變MS患者的前瞻性研究顯示，奧瑞利珠單抗治療1年后，患者的PRL易感性顯著降低，提示其對慢性活動性病灶具有調節作用。

此外，奧瑞利珠單抗可顯著降低MS患者神經絲輕鏈（NfL）水平、減少PRLs病灶活動，這為治療應答提供了客觀的生物標志物依據。未來，結合影像與體液標志物的治療監測體系，將有助于實現“治療-評估-調整”的動態管理，推動MS治療從經驗性決策向循證化、個體化模式轉變。

小結

最后，馮慧宇教授總結到，2024版McDonald診斷標準的發布，標志著多發性硬化診療體系邁入了以“精準、早期、整合”為核心特征的新紀元。通過確立更前移的診斷窗口、融入多維生物標志物、倡導多學科協同管理，并兼顧特殊人群的個體化需求，該標準不僅推動了診療行為的科學化與規范化，更體現了以患者為中心的全程管理理念。

展望未來，隨著對疾病機制的持續揭示、影像與分子技術的不斷創新，以及治療監測體系的日益完善，MS診療必將向著更動態、更個體化、更具預測性的方向縱深發展。我們相信，在這一演進過程中，診斷標準的迭代將與臨床實踐、科研突破相互促進，最終轉化為患者長期預后的切實改善，為更多受MS困擾的生命照亮前行的道路。

調研問題

參考文獻：

[1] Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, et al, Thompson AJ. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):850-865.

[2] Lebrun-Frenay C, Kantarci O, Siva A, et al. Radiologically Isolated Syndrome: 10-Year Risk Estimate of a Clinical Event. Ann Neurol. 2020 Aug;88(2):407-417.

[3] https://journals.sagepub.com/doi/epdf/10.1177/13524585241269219

[4] Comi G, Dalla Costa G, Stankoff B, et al. Assessing disease progression and treatment response in progressive multiple sclerosis[J]. Nature Reviews Neurology, 2024,20(10):573-586.

[5] Montalban X, Hauser S L, Kappos L, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis[J]. New England Journal of Medicine,2017,376(3):209-220.

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