如何理解分級診療、醫療資源優化配置與醫保支付方式改革？

推動實現分級診療是我國醫藥衛生體制改革的重要目標。近年來，為實現分級診療各個相關部門出臺了大量措施，但從現實狀況來看效果不佳，基層薄弱、患者過度涌入大醫院的狀況并未得以扭轉。究其原因，這些措施大多放到了約束患者就醫流向、約束醫療機構行為上，并沒有觸及分級診療背后的醫療資源的配置格局上。有什么樣的醫療資源配置格局，就有什么樣的就醫格局，也就有什么樣的“分級診療”的格局。不改變背后的醫療資源配置格局，也就難以真正實現分級診療。

要了解當前我國醫療資源配置的特征，首先需要了解現代以來醫療資源的組織方式。現代臨床醫學的主要的資源組織方式是醫院，現代化的醫院構成了現代醫學的主要組織特征。而在醫院的資源管理中，是以住院服務為核心組建起來的。醫院的資源主要圍繞住院服務進行組織。醫院提供的門診服務（Outpatient）也主要是為住院提供前置或后置服務，其本身并不是一個獨立的部門。這是傳統的國際上主流的醫院組織模式。當然，隨著現代診療技術的進步以及藥物、器械的創新，門診也能提供日間手術等獨立于住院的服務。但住院服務依然是醫院資源組織的核心。

我國醫療資源配置的中心也是醫院；但是在醫院的資源組織模式中，與國際上不同的是我國醫院門診服務的復雜性。在我國醫院門診服務中，除了為住院提供前置或后置服務的門診服務外，還承擔了大量全科診療服務，包括一些常見病多發病的診療以及慢性病管理等。這些全科醫療服務并不與住院服務發生關系，也不同于門診的日間手術。近年來，我國醫院門診量的大量增加主要來自這一部分，即本應在社區全科完成的診療服務被轉移到醫院門診。而之所以大量社區全科患者轉移到醫院門診，其背后是我國醫療資源配置的第一個問題，即過度的“醫院化”，不論是硬件設施資源還是政策資源，都向醫院集中和傾斜。

另一方面，醫院的大量專科門診服務又進一步轉為了住院。一些本可以在門診完成的診療項目，被納入到住院服務中。這又進一步推動了我國住院率的飆升。在過去十幾年中，我國居民住院率從不到10%一路飆升至20%以上。這個住院率趨勢與國際上住院率下降的趨勢正好相反。這是我國醫療資源配置的第二個問題，即過度“住院化”，大量資源被轉移到以床位為中心的住院服務上。

過度“醫院化”和過度“住院化”反映的是醫療資源配置格局的扭曲以及激勵機制的扭曲。我國大量醫療資源配置到了醫院特別是住院服務上。在過去幾年，這個趨勢尤為明顯，各地紛紛大干快上建設大規模的醫院，醫院規模不斷擴大，人均住院床位數不斷飆升。各地紛紛涌現出五千張床位以上乃至1萬張床位以上的大型醫院。2015年我國衛生機構床位數為701.52萬張，到2024年上漲到1029.84張，每千人口床位數從2015年的5張增長到2024年的7.3張。這個數字已經超過OECD國家的平均住院床位數水平。

在醫療衛生服務領域，“供給誘導需求”的規律是發生作用的。這就導致“有多少床位就有多少住院患者”，“創造住院”的過程不斷發生。不僅在“硬件資源”上向醫院和住院傾斜，而且在其他各類政策資源上，也是“向上傾斜”的趨勢。比如我國醫生的職稱體系，更傾向于在醫院工作的醫生。在社區工作從事全科服務的醫生不僅職稱難以晉升，而且在職業發展通道上也面臨瓶頸。在醫生進修、培訓、獲得各類科研項目資源等機制上，也以醫院為主，以能夠提供住院服務特別是能夠做大手術的醫生為主。

床位數的增加當然意味著我國住院服務的可及性在不斷提高。但在這背后是大量資源的無效使用。無論是從供給側診療技術、診療模式的變化趨勢，還是從需求側居民醫療衛生服務需求結構的變動趨勢看，住院服務占比都在下降，門診服務、社區全科服務的重要性都在上升。從供給側看，現代診療技術的發展以及藥物和器械的創新，比如微創手術、靶向藥物等，都使得大量原來需要住院的病例可以在門診乃至在社區完成；從需求側看，隨著人口老齡化以及疾病譜的變化，慢性疾病成為主要的疾病類型，對社區全科的需求在快速增長。住院轉門診、醫院服務轉為社區全科服務這個趨勢也是當前國際上診療模式變化的主要方向。這也是國際衛生組織（WHO）在內的國際組織的基本共識。

醫療資源過度配置到大醫院、配置到住院床位上可以說是當前我國醫療資源配置扭曲的最主要的問題，也是導致分級診療難以有實質性推動的根源。怎么來解決這個問題？黨的二十大、二十屆三中全會和四中全會提出的方針是一以貫之的，即實現資源的下沉，提高基層醫療衛生服務能力，并提出了醫療衛生強基工程的戰略。

從醫保的角度，在三醫協同發展與治理的政策框架下，要充分發揮支付方式對資源配置的引導作用，通過支付方式的改革和優化來優化推動醫療資源的優化配置。醫保的支付不僅是財務上的支付，而且還是一個“杠桿”，通過戰略購買來撬動和引導資源的配置。這是現代醫保的重要功能之一。

在住院服務的支付上，要進一步通過DRG/DIP病種付費的設計來控制和約束非必要住院。在DRG/DIP病種的支付標準計算上，通過嚴格控制住院費用來調節支付標準，并通過支付標準約束醫院的非必要住院。

實際上，對于一些醫療機構而言，在給定的DRG/DIP病組支付標準下，一個可能出現的趨勢是將一些本可以在門診完成、但為了高收費而轉移到住院的一些服務，重新轉移到門診完成。這些服務從技術的角度而言，本可以在門診完成，但在傳統的按項目付費下，被轉移到收費更高的住院服務中。在DRG/DIP的分組過程中，由于按照歷史數據分組，這些服務又被包含到DRG/DIP病組中。但是，隨著DRG/DIP的推進，醫院發現這些服務完全可以在門診完成，從而降低住院服務的實際消耗。從實際的醫療資源消耗看，這無疑是優化了資源的配置。但對醫保的支付而言，則成為需要新注意的管理問題。

在這種情況下，對于醫保而言，一是要根據新的數據不斷優化DRG/DIP的分組，將已經轉移到門診的一些項目排除在DRG/DIP診療路徑之外；二是對于可以在門診獨立完成的一些病例，比如日間手術等，盡快建立門診的按病種付費機制；三是對于那些作為住院服務前置或后置服務的項目，要逐步建立門診服務按總額預算（General budget for outpatient）的機制。而在社區全科醫療服務中，要盡快建立按人頭付費的支付機制。通過按人頭付費，提高對社區全科的支付占比，切實引導資源下沉。通過上述機制，引導資源從住院流向門診、從醫院門診轉向社區全科。

在優化資源配置上，除了支付機制外，還要與當前正在進行的醫保定點醫藥機構資源配置規劃結合起來。在定點醫藥機構資源規劃中，要體現向基層社區傾斜的方針，一方面嚴格控制醫院床位數的過度擴張，另一方面則通過將更多定點資源配置到社區全科來引導資源下沉。

作者 | 王震 中國社會科學院經濟研究所研究員、中國社會科學院大學教授

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 何作為

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