創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)醫(yī)保支付：國內(nèi)外實(shí)踐進(jìn)展與優(yōu)化建議

隨著我國醫(yī)藥創(chuàng)新的加速推進(jìn)，創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械及新型診療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如何讓這些“高精尖”成果更快、更穩(wěn)地進(jìn)入臨床，惠及廣大患者，已成為醫(yī)保支付改革的關(guān)鍵課題。創(chuàng)新技術(shù)因其“成本高、證據(jù)積累慢、經(jīng)濟(jì)性評價(jià)復(fù)雜”等特點(diǎn)，面臨著一系列支付挑戰(zhàn)。本文系統(tǒng)梳理了國內(nèi)外創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)醫(yī)保支付的實(shí)踐進(jìn)展，并結(jié)合我國實(shí)際，提出若干優(yōu)化建議，為我國構(gòu)建更加科學(xué)、包容、高效的支付新生態(tài)提供參考。

一、背景與挑戰(zhàn)：創(chuàng)新加速與支付改革并行

在國家創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略與醫(yī)保支付方式改革的雙重推動下，我國創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)進(jìn)入快速發(fā)展期。2025年7月國家醫(yī)保局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2018年以來，累計(jì)已有149個創(chuàng)新藥（以1類新藥為主）成功納入國家醫(yī)保藥品目錄，在新增藥品中占比約17%。截至2025年5月，國家醫(yī)保談判藥品的基金累計(jì)支出已高達(dá)約4100億元，顯示創(chuàng)新藥準(zhǔn)入規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。2025年12月，國家醫(yī)保局公布新版藥品目錄，新增114種藥品，其中50種為1類創(chuàng)新藥，總體納入成功率升至88%；首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》同步推出，納入19種高值創(chuàng)新藥。與此同時(shí)，醫(yī)保支付方式的制度性變革也在同步深化。截至2025年底，按病種付費(fèi)已在全國393個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本覆蓋，在病種和基金層面的覆蓋率分別達(dá)到95%和80%。

已有研究表明，這種“打包付費(fèi)”模式在控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化資源配置方面成效顯著，但也對創(chuàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用帶來了新挑戰(zhàn)：一方面，按病種付費(fèi)可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院、規(guī)避重癥患者等方式降低成本，不利于高難度、高價(jià)值的新技術(shù)推廣；同時(shí)，當(dāng)創(chuàng)新技術(shù)費(fèi)用顯著高于組內(nèi)均值時(shí)，醫(yī)院往往基于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)考慮而降低使用意愿；此外，創(chuàng)新技術(shù)從上市到納入醫(yī)保支付通常存在較長時(shí)間滯后，不同層級的支付審核與評價(jià)流程也可能造成臨床應(yīng)用“空窗期”。在我國情境下，還存在真實(shí)世界證據(jù)積累不足、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)能力有限、按病種付費(fèi)分組方式對新技術(shù)的適配性不高等問題，甚至陷入“支付滯后—應(yīng)用不足—數(shù)據(jù)缺乏—再度滯后”的循環(huán)。

面對挑戰(zhàn)，我國醫(yī)保體系積極應(yīng)對，通過建立國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制、探索對創(chuàng)新技術(shù)實(shí)施臨時(shí)性的“除外支付”、推動“特例單議”個案補(bǔ)償?shù)龋殉醪綐?gòu)建起一個多層次、具有過渡性質(zhì)的創(chuàng)新支付支持框架。但是如何在這一體系下，既控好基金“總盤子”，又激勵“真創(chuàng)新”，仍是當(dāng)前改革的關(guān)鍵。

二、國際經(jīng)驗(yàn)：過渡支付、價(jià)值導(dǎo)向與動態(tài)管理

從全球看，在實(shí)施DRG類支付體系的國家，創(chuàng)新技術(shù)支付普遍面臨納入滯后、成本不確定、證據(jù)不足等挑戰(zhàn)。各國通過多樣化政策工具，在控費(fèi)與創(chuàng)新之間尋找平衡，可為我國提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)鏡鑒。

1.多元化的支付工具箱

（1）附加支付/單獨(dú)支付：這是最直接的過渡性支持手段。例如，美國的“新技術(shù)附加支付”（NTAP）制度，允許符合條件的新藥新技術(shù)在住院DRG支付之外獲得額外補(bǔ)償；其門診部分則對新藥設(shè)有3年過渡期的單獨(dú)支付。法國的“附列表”（Liste en Sus）制度，將高價(jià)值創(chuàng)新藥械臨時(shí)排除在標(biāo)準(zhǔn)DRG（T2A）體系外，進(jìn)行單獨(dú)結(jié)算。德國則通過“新診斷與治療方法”（NUB）程序，為醫(yī)院應(yīng)用尚未被DRG覆蓋的創(chuàng)新技術(shù)申請臨時(shí)額外預(yù)算。

（2）權(quán)重/系數(shù)加成：將創(chuàng)新激勵融入權(quán)重加成體系，在定價(jià)端體現(xiàn)創(chuàng)新價(jià)值。如日本的新藥上市時(shí)可依據(jù)其創(chuàng)新程度（如全新作用機(jī)制）、臨床優(yōu)勢、滿足未竟醫(yī)療需求（如孤兒藥、兒科用藥）等情況，獲得“有用性加算”、“早期收載加成”等溢價(jià)系數(shù)，從而在源頭上肯定創(chuàng)新價(jià)值，再通過DPC（診斷程序組合）付費(fèi)體系進(jìn)行總量控制。

（3）風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)協(xié)議：歐洲多國及澳大利亞等廣泛推行“基于實(shí)效的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議”（Performance-Based Risk-Sharing Agreement），由政府和藥企共同簽訂，在產(chǎn)品上市初期給予較高醫(yī)保支付，幫助其擴(kuò)大應(yīng)用；評估臨床實(shí)效后確定最終支付水平并“多退少補(bǔ)”，兼顧醫(yī)保可負(fù)擔(dān)性。

（4）特例機(jī)制：為極新技術(shù)、無可替代的創(chuàng)新技術(shù)開設(shè)快速準(zhǔn)入通道。例如瑞士采用品種目錄(Spezialit?tenliste,SL)個案特別報(bào)銷，所有納入SL的藥品均可報(bào)銷。對于目錄外無替代的創(chuàng)新藥，可通過第71a-d條款運(yùn)用特例機(jī)制申請個案報(bào)銷，快速獲批，確保了制度剛性下的必要彈性。

2.共通的制度設(shè)計(jì)邏輯

盡管策略各異，這些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的共同特點(diǎn)是：

（1）設(shè)立過渡期保護(hù)機(jī)制：承認(rèn)創(chuàng)新技術(shù)早期成本高、證據(jù)不足的現(xiàn)實(shí)，通過設(shè)立有明確時(shí)限（如2-3年）的附加或單獨(dú)支付，為其贏得市場準(zhǔn)入和證據(jù)積累的早期空間。

（2）向主流支付體系的平穩(wěn)過渡：大多數(shù)制度都設(shè)計(jì)了退出機(jī)制，或在定期再評估后，將技術(shù)融入常規(guī)DRG分組，或調(diào)整其支付標(biāo)準(zhǔn)，確保支付體系的長期統(tǒng)一與穩(wěn)定。

（3）依據(jù)真實(shí)世界證據(jù)的動態(tài)管理：建立真實(shí)世界證據(jù)反饋與再評價(jià)制度，實(shí)現(xiàn)支付與價(jià)值的動態(tài)銜接。如德國的AMNOG評估、法國的再評價(jià)機(jī)制，都強(qiáng)調(diào)利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)對藥品療效和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行復(fù)審，實(shí)現(xiàn)“支付-證據(jù)-再支付”的閉環(huán)管理。

（4）價(jià)值導(dǎo)向的核心原則：無論采取何種工具，最終目標(biāo)都是將有限的醫(yī)保基金用于購買“物有所值”的健康產(chǎn)出。創(chuàng)新技術(shù)的支付水平，日益與其帶來的臨床獲益、患者生命質(zhì)量改善等核心價(jià)值相關(guān)聯(lián)。

國際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，按病種付費(fèi)與創(chuàng)新技術(shù)推廣并非零和博弈。通過合理的制度設(shè)計(jì)，可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同共贏。

三、國內(nèi)實(shí)踐：地方先行先試與全國體系的構(gòu)建

我國創(chuàng)新技術(shù)支付政策的演進(jìn)，呈現(xiàn)出“國家頂層設(shè)計(jì)引導(dǎo)，地方主動創(chuàng)新探索”的良好局面。2025年以來，國家層面多項(xiàng)新政密集出臺，如建立“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”、明確創(chuàng)新藥“除外支付”機(jī)制、將“特例單議”制度化等，顯著增強(qiáng)創(chuàng)新藥的支付保障能力。

在地方層面，多個省市結(jié)合本地實(shí)際開展了積極探索，例如：

（1）北京：率先建立新藥新技術(shù)除外支付制度。出臺《CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法》，為創(chuàng)新項(xiàng)目設(shè)置了清晰、嚴(yán)格的準(zhǔn)入“門檻”，包括獲批時(shí)間、醫(yī)保編碼取得、費(fèi)用結(jié)構(gòu)特征、醫(yī)療必要性以及最低臨床病例量（如耗材類需累計(jì)≥50例）等，并給予最長三年的過渡期按項(xiàng)目付費(fèi)，有利于實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新項(xiàng)目從“先期單獨(dú)保障—再納入DRG”可預(yù)期路徑的制度化。

（2）上海：產(chǎn)業(yè)生態(tài)與支付激勵的協(xié)同。上海的政策突出“系統(tǒng)支持”，其《支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》提出，針對談判進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥，前三年實(shí)行單列預(yù)算，不納入當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算總額；對創(chuàng)新技術(shù)，不限制應(yīng)用新技術(shù)高倍率病例的比例，成規(guī)模的新技術(shù)應(yīng)用可考慮獨(dú)立成組。系列舉措解除了醫(yī)院使用創(chuàng)新藥的財(cái)務(wù)掣肘，極大地釋放了臨床需求。

（3）杭州：漸進(jìn)式并軌的“退坡激勵”。杭州針對如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等技術(shù)，設(shè)計(jì)了支付比例按年遞減的退坡機(jī)制。例如，第一年醫(yī)保補(bǔ)償70%，次年降至60%，第三年50%，第四年完全納入DRG結(jié)算。這種設(shè)計(jì)既給予了技術(shù)推廣初期的成本緩沖，又通過明確的預(yù)期，倒逼技術(shù)效率和成本優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)與主流支付體系的平滑并軌。

（4）南京：DRG框架內(nèi)的精細(xì)化調(diào)節(jié)。南京在不打破DRG點(diǎn)數(shù)法整體框架的前提下，通過引入“高新技術(shù)應(yīng)用系數(shù)”、“學(xué)術(shù)系數(shù)”等多維調(diào)節(jié)因子，對應(yīng)用創(chuàng)新技術(shù)的病例進(jìn)行精準(zhǔn)的點(diǎn)數(shù)加成。南京的多維調(diào)節(jié)機(jī)制有效提升了DRG支付對技術(shù)復(fù)雜性與創(chuàng)新價(jià)值的識別能力，使創(chuàng)新技術(shù)在DRG體系中獲得相對公平的補(bǔ)償。

（5）重慶：支付改革與創(chuàng)新支持同步設(shè)計(jì)。重慶在2025版DRG管理辦法中，嵌入了對新藥新技術(shù)的除外支付規(guī)則，明確對符合條件的新藥新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)，后續(xù)再納入DRG結(jié)算，使創(chuàng)新藥在真實(shí)世界數(shù)據(jù)不足階段即可獲得穩(wěn)定支付通道，同時(shí)確保正式納入DRG前具備數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和成本測算能力。

然而，在各地區(qū)積極探索的同時(shí)，也顯露出一些亟待解決的問題：一是政策碎片化，各地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)要求、支付力度不一，不利于形成全國統(tǒng)一市場和企業(yè)穩(wěn)定預(yù)期；二是工具短期化，當(dāng)前措施多以臨時(shí)性、補(bǔ)償性為主，缺乏基于長期價(jià)值購買的成熟模型；三是管理粗放化，對于創(chuàng)新技術(shù)的成本測算、療效跟蹤、退出評估等精細(xì)化管理能力仍有待加強(qiáng)。如何在保障基金可持續(xù)的前提下為創(chuàng)新技術(shù)提供適度激勵，是未來改革需要重點(diǎn)解決的問題。

四、優(yōu)化建議：構(gòu)建柔性、協(xié)同、可持續(xù)的支付新生態(tài)

基于國內(nèi)外實(shí)踐與現(xiàn)狀分析，為推動創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)支付機(jī)制邁向成熟，特提出以下系統(tǒng)性建議：

第一，構(gòu)建柔性過渡支付機(jī)制，系統(tǒng)設(shè)計(jì)支付路徑銜接。設(shè)立“創(chuàng)新支付通道”，對符合國家戰(zhàn)略導(dǎo)向、臨床急需的創(chuàng)新藥械，啟用“除外支付”或按項(xiàng)目付費(fèi)，解決快速應(yīng)用可及性問題；完善“特病單議”機(jī)制，將其標(biāo)準(zhǔn)化、透明化，作為應(yīng)對高值創(chuàng)新技術(shù)個體病例的常規(guī)補(bǔ)償渠道，同時(shí)開始系統(tǒng)收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)；對于臨床價(jià)值存在不確定性但潛力巨大的產(chǎn)品，可參考國際“附條件報(bào)銷”模式，將支付與后續(xù)真實(shí)世界療效證據(jù)掛鉤，實(shí)現(xiàn)“為價(jià)值付費(fèi)”；在充分?jǐn)?shù)據(jù)基礎(chǔ)上，通過細(xì)分DRG/DIP組、調(diào)整權(quán)重或分值，將技術(shù)費(fèi)用平穩(wěn)融入主流打包支付體系。

第二，建立全國相對統(tǒng)一、動態(tài)調(diào)整的技術(shù)遴選與評估標(biāo)準(zhǔn)。建議在國家層面組建跨部門的創(chuàng)新技術(shù)價(jià)值評估委員會，整合臨床、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保等專家資源，制定涵蓋臨床必要性、創(chuàng)新性、成本效益、預(yù)算影響等多維度的評估框架。各地可在國家框架下進(jìn)行微調(diào)，但核心標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)保持一致，以減少企業(yè)應(yīng)對成本，形成穩(wěn)定政策預(yù)期。

第三，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能與精細(xì)化管理能力。加快建設(shè)覆蓋全國的醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，特別是加強(qiáng)創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用后的費(fèi)用、療效、生存質(zhì)量等結(jié)果的追蹤與收集。將真實(shí)世界證據(jù)（RWE）作為支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、續(xù)約談判、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)協(xié)議執(zhí)行的核心依據(jù)，推動醫(yī)保支付從基于“歷史成本”向基于“真實(shí)價(jià)值”迭代。

第四，突出戰(zhàn)略購買，引導(dǎo)資源優(yōu)化配置。醫(yī)保支付應(yīng)體現(xiàn)戰(zhàn)略導(dǎo)向。對于國家/區(qū)域醫(yī)療中心承擔(dān)的重大疑難疾病診治任務(wù)，其所使用的創(chuàng)新技術(shù)，應(yīng)給予更優(yōu)厚的支付系數(shù)或成本補(bǔ)償，發(fā)揮其技術(shù)創(chuàng)新與引領(lǐng)作用。

第五，大力發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。在基本醫(yī)保“保基本”的同時(shí)，對于部分療效確切但費(fèi)用較高、暫時(shí)無法納入基本醫(yī)保的創(chuàng)新技術(shù)，通過政策性商業(yè)健康保險(xiǎn)、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（如“惠民保”）等渠道進(jìn)行銜接。加快推進(jìn)“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”落地，明確基本醫(yī)保與商保的保障邊界與銜接規(guī)則，構(gòu)建政府、市場、社會多方共擔(dān)的良性保障格局。

創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)的醫(yī)保支付，是一項(xiàng)平衡基金可持續(xù)、產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新力與患者可及性的系統(tǒng)工程。既需要借鑒國際通行經(jīng)驗(yàn)，更需立足中國國情，在DRG/DIP改革的大框架下，通過機(jī)制創(chuàng)新與精細(xì)化管理，走出一條具有中國特色的“鼓勵創(chuàng)新、保障可及、控制成本”的醫(yī)保支付新路，最終讓醫(yī)藥創(chuàng)新成果更好、更快地惠及每一位患者。

作者 | 曾雁冰 首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策學(xué)系副主任

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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