首創！上海為帶病人群開出保險“新處方”

以往，得了大病后想買一份商業健康險，幾乎是不可能的。不久前，一種專為已患乳腺癌的女性設計的復發險——“申愛保”悄然上線。

這不僅填補了市場的空白，更開創了兩個“全國首創”：患者可以在乳腺癌手術之前投保；并且，產品深度綁定了一套由上海市申康醫院發展中心推行的腫瘤規范化診療與隨訪管理（COC）服務體系。這意味著，商業保險的角色正從單純的“費用補償”，轉變為“規范診療+健康管理”的協同伙伴。

這一創新舉措，是上海在構建多層次醫療保障體系、踐行普惠金融中，邁出的極具探索性的一步，一個以商業保險為紐帶，連接醫療機構、產業與服務機構的“上海模式”正逐漸成型。

從“保未知”到“保已知”，顛覆傳統保險邏輯

傳統商業健康險的邏輯，是面向健康人群，為“未知”的風險提供保障，目標是防范“因病返貧”。而“帶病體保險”則顛覆了這一邏輯，它面向的是“已知”患病的人群，防范“疾病復發”。

“這完全是兩種不同的產品。”太平洋健康險上海分公司醫療生態中心楊博解釋道：“普通商業健康險的目標是覆蓋廣泛人群的未知醫療需求，保費便宜，服務較輕。而帶病體保險瞄準的是特定人群的特定需求，例如乳腺癌術后患者，我們保障的核心是‘復發’風險，因此保費更高，但服務也更‘重’。”

這份“重服務”正是“上海模式”的鮮明特征。以“申愛保”為例，購買產品的患者將自動獲得由申康體系內醫院提供的標準化、規范化隨訪管理服務。這意味著，患者術后需要按計劃回醫院復診、檢查，接受個案管理師的跟蹤與指導。

“以前，患者看完病就走了，后續管理很難跟上。現在通過保險，我們把患者納入了規范診療的閉環里。”楊博說。保險公司通過支付回診津貼等方式，激勵患者遵從醫囑、定期復查，目標是降低復發率，提升長期生存質量。對保險公司而言，這是一種“服務增量，風險減量”的主動風險管理；對醫療體系而言，這推動了“價值醫療”的落地——即以更優的健康結果，實現醫療成本的高效利用。

形成“三位一體”的生態閉環

太平洋健康險為何能攜手上海臨床創新轉化研究院（即“臨轉院”）完成該產品開發？為何這一“上海模式”能率先跑通？楊博分析認為，關鍵在于上海獨特的醫療資源整合能力，形成了“數據支撐、支付牽引、服務閉環”三位一體的創新生態。

首先，是來自申康中心及臨轉院的權威臨床數據支持。“過去做帶病體保險最大的難點是缺乏精準的數據，難以精確定價。”楊博坦言。如今，基于申康管理37家市級醫院以及臨轉院提供的乳腺癌診療數據，保險公司能夠更準確地評估不同分期、分型患者的復發風險和醫療費用，從而設計出差異化的、相對精準的保險產品。

其次，是“醫保個賬支付保費”的政策支持。符合條件的上海醫保參保人，可以使用醫保個人賬戶余額購買“申愛保”，極大地降低了支付門檻，提升了普惠性。

最后，是商業保險支付撬動的服務與產業聯動。產品不僅覆蓋常規醫療費用，更將國內已獲批的、甚至海南博鰲等地的特許進口創新藥械動態納入保障范圍。

“通過商保補充了患者支付能力，緩解了個人負擔，為生態服務增量提供保障。”上海申康醫院發展中心醫療事務部處長侯冷晨認為，這有助于形成“診療規范、創新持續、服務專業、患者受益”的良性生態。

從單一病種到全面覆蓋的未來藍圖

為何選擇乳腺癌復發險作為首發產品？太平洋健康險上海分公司總經理助理陳康指出，這是基于其作為女性高發癌種、隨訪體系成熟、社會關注度高等綜合考量。

但這只是一個起點，根據規劃，申康中心推動的腫瘤COC管理體系將覆蓋24個主要實體腫瘤。這意味著，“上海模式”下的帶病體保險產品矩陣也將同步擴展，逐步形成針對不同癌種的系列保障。“我們的目標是在2027年覆蓋COC體系下100%腫瘤患者，累計年均覆蓋40萬腫瘤患者。”楊博介紹。

這一“上海模式”的意義，遠不止于推出幾款保險產品。它代表著一種全新的思路：在普惠金融的國家戰略指引下，商業保險正從基本醫保的“補充者”，轉型升級為整合醫療資源、引導規范診療、支付創新技術、管理全民健康的核心“賦能者”。此外，這一創新實踐，不僅為上海市民帶來更堅實的健康保障，也為全國多層次醫療保障體系建設提供了可復制、可推廣的“上海樣本”。