開江縣醫療保障局2025年違法違規使用醫保基金案例曝光

一、開江縣新寧鎮衛生院沙壩場分院違法違規使用醫保基金案

2025年9月，根據《四川省醫療保障局關于開展2025年“住院模型”篩查線索核查工作的通知》要求，達州市醫療保障局檢查組對開江縣新寧鎮衛生院沙壩場分院開展核查。經查，該院存在重復收費、過度診療等問題，涉及違規費用80889.5元。根據《開江縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回剩余未處理違規醫保基金16924.05元，并處違約金5077.22元；二是約談該醫療機構主要負責人；三是移交相關部門。目前，已追回全部違規醫保基金及違約金。

二、開江縣梅家鄉衛生院違法違規使用醫保基金案

2025年8月，根據《四川省醫療保障局關于開展2025年“住院模型”篩查線索核查工作的通知》要求，達州市醫療保障局檢查組對開江縣梅家鄉衛生院開展核查。經查，該院存在重復收費、過度診療、超藥品使用范圍用藥和變造醫學文書等問題，涉及違規費用50026.63元。根據《開江縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回違規醫保基金45023.97元，并處違約金13507.19元；二是約談該醫療機構主要負責人；三是移交相關部門。目前，已追回全部違規醫保基金及違約金。

三、開江百姓源大藥房違法違規使用醫保基金案

2025年7月，四川省醫療保障基金省級飛行檢查組發現開江百姓源大藥房于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫保基金支付范圍的費用納入醫保結算等問題，涉及違規使用醫保基金共計43754.9元。根據《開江縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回違規醫保基金43754.9元，并處30%違約金13126.47元；二是約談該藥房主要負責人。目前，違規醫保基金及違約金已全部追回。

四、開江黃秀路診所違法違規使用醫保基金案

2025年7月，四川省醫療保障基金省級飛行檢查組發現開江黃秀路診所于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫保基金支付范圍的費用納入醫保結算等問題，涉及違規使用醫保基金共計10987.4元。根據《開江縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回違規醫保基金10987.4元，并處30%違約金3296.22元；二是約談該診所主要負責人。目前，違規醫保基金及違約金已全部追回。

五、開江山參堂藥品有限公司違法違規使用醫保基金案

2025年7月，四川省醫療保障基金省級飛行檢查組發現開江山參堂藥品有限公司于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫保基金支付范圍的費用納入醫保結算等問題，涉及違規使用醫保基金共計50235.68元。根據《開江縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回違規醫保基金50235.68元，并處30%違約金15070.70元；二是約談該藥房主要負責人。目前，違規醫保基金及違約金已全部追回。

六、四川東升大藥房連鎖有限責任公司開江淙城街連鎖店違法違規使用醫保基金案

2025年7月，四川省醫療保障基金省級飛行檢查組發現四川東升大藥房連鎖有限責任公司開江淙城街連鎖店于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫保基金支付范圍的費用納入醫保結算等問題，涉及違規使用醫保基金共計7885.5元。根據《開江縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回違規醫保基金7885.5元，并處30%違約金2365.65元；二是約談該藥房主要負責人。目前，違規醫保基金及違約金已全部追回。

七、四川省萬盛藥業連鎖有限公司開江淙城店違法違規使用醫保基金案

2025年7月，四川省醫療保障基金省級飛行檢查組發現四川省萬盛藥業連鎖有限公司開江淙城店于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫保基金支付范圍的費用納入醫保結算等問題，涉及違規使用醫保基金共計5128.5元。根據《開江縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回違規醫保基金5128.5元，并處30%違約金1538.55元；二是約談該藥房主要負責人。目前，違規醫保基金及違約金已全部追回。

八、開江民華診所違法違規使用醫保基金案

2025年10月，達州市醫保基金交叉檢查組發現開江民華診所于2023年1月1日至2024年12月31日期間，超醫保使用限制用藥、購銷存賬實不符等問題，涉及違規使用醫保基金共計2815.8元。根據《開江縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的相關規定，依法處理如下：一是追回違規醫保基金2815.8元，并處30%違約金844.74元；二是約談該診所主要負責人。目前，違規醫保基金及違約金已全部追回。

來源：開江縣醫療保障局