“薅醫保羊毛”侵占公眾利益亂象何時休？

近期，記者走訪調查發現，本該守護群眾健康的醫保卡，在利益驅使下悄然變味，淪為部分人套取“救命錢”的工具。普通牙刷被包裝成“牙科用毛刷”、面膜變身“醫用敷貼”、日用品披上“醫用馬甲”，便可通過醫保系統結算，違規套取公共醫保資金。

這類看似“占小便宜”的違規行為，實則侵蝕著億萬參保人的“救命錢”。記者從近日召開的全國醫療保障工作會議上獲悉，5年來，全國各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式，共追回醫保資金約1200億元。

數據背后，是醫保基金安全面臨的多重挑戰，從街頭藥店的“暗箱操作”到跨區域藥品回流的黑色鏈條，風險隱患不容忽視。警惕“薅羊毛”變“踩紅線”，守護好每一分醫保資金，既是監管部門的責任，更是每個參保人的義務。

亂象翻新：“醫用馬甲”下的醫保資金流失暗渠

近年來，全國多地醫保部門發布預警提示，明確叫停“醫保卡變購物卡”違規行為，重申醫保個人賬戶資金必須專款專用。然而，監管高壓下，此類違規行為從明目張膽的日用品售賣，升級為隱蔽性更強的“醫用偽裝術”，并形成企業生產、藥店銷售、個人購買的完整利益鏈條，在全國多地蔓延。

連鎖藥店是“醫保卡變購物卡”亂象的高發區域。調查顯示，在大參林、海王星辰等全國連鎖品牌及各地本土藥房中，許多門店存在將日用品包裝成醫療器械套刷醫保資金的行為。普通牙刷被命名為“牙科用毛刷”，牙線標注為“牙科潔治器”，面膜包裝成“醫用敷料”，甚至“美瞳”等明確不屬于醫保支付范圍的商品，也能通過模糊的結算代碼完成醫保支付。這些商品與醫療用途并不相關，標注“醫用”名稱的核心目的，就是規避監管、套取醫保資金。

企業是違規鏈條的源頭推手。河南省超亞新材料有限公司（以下簡稱超亞公司）的操作頗具代表性。據相關媒體報道，該公司將防曬口罩、防曬袖等普通防曬用品，違規標注為“醫用隔離墊”申請醫療器械備案；一邊以合規名義申報醫保結算，一邊按防曬用品推廣銷售，并以“醫用級更干凈、更安全”為噱頭宣傳，以此搶占更多市場。

據了解，普通防曬用品無法納入醫保支付，而一旦換上“醫用馬甲”，便可實現醫保結算。2025年，超亞公司僅與一家頭部連鎖藥店的合作訂單就達9000萬元，產品覆蓋全國近2萬家藥店。而依據國家藥品監督管理局發布的《醫療器械分類目錄》，“醫用隔離墊”屬于病人護理防護用品，主要用于醫院病房場景。超亞公司生產的上述防曬類產品與國家規定的“醫用隔離墊”醫療器械毫無關聯。

相較于藥店違規售賣日用品，藥品回流黑色鏈條對醫保基金的損害更為嚴重。這類行為形成“參保人套藥—藥販收購—醫藥機構重復結算”的完整黑色鏈條，部分回收藥品甚至包括高價特殊藥品，對醫保基金造成重大沖擊。

統計數據顯示，2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任、人文學院法律系教授鄧勇在接受記者采訪時表示，這些看似零散的“薅羊毛”行為，匯聚起來就是侵蝕公共利益的嚴重問題，會削弱醫保基金抗風險能力，最終損害全體參保人的就醫保障權益；更有人因小失大，觸碰刑事法律紅線。

利益捆綁：亂象叢生的多重推手

“醫保卡變購物卡”亂象屢禁不止，核心癥結在于企業、藥店、個人的利益捆綁，疊加監管滯后、政策執行邊界模糊、參保人認知偏差等多種因素，形成“違法成本低、獲利空間大”的畸形生態，持續威脅醫保基金安全。

企業逐利動機與政策監管漏洞的疊加，成為亂象滋生的源頭。記者了解到，第一類醫療器械由于風險程度低，產品備案無需進行臨床試驗，這一監管漏洞被超亞公司等企業精準利用，將日常用品簡單包裝成“醫用”產品，便能納入醫保結算范疇。低成本高收益的誘惑，促使不少企業跟風效仿，甚至形成規模化生產、銷售的違規網絡。

藥店的主動配合，為違規行為提供了落地渠道。“單純賣藥利潤薄，售賣‘醫用’日用品利潤率可實現翻倍。”一位藥店經營者向記者坦言，醫保結算的便利性能夠有效提升客流量和銷售額。進價僅幾元的防曬袖，包裝成“醫用隔離墊”后售價可達幾十元，成為藥店的盈利重點。部分連鎖藥店還與企業建立合作關系，將此類產品納入全國采購體系，進一步擴大了違規規模。

監管效能不足，給違規行為留下可乘之機。盡管國家已建立醫保智能監管系統，但面對層出不窮的“醫用偽裝術”，部分地區監管仍存在短板。記者梳理國家醫療保障局近期公布的醫保騙保典型案例發現，基層醫療機構是違規高發區，虛計理療收費項目、未取藥先結算等行為隱蔽性強，難以被察覺。加之基層監管力量薄弱、跨部門數據共享不及時，且中醫理療等服務缺乏統一標準、追溯難度大，導致部分違規行為長期隱匿。

此外，參保人的認知偏差為違規行為提供了生存空間。不少參保人存在“醫保個人賬戶資金歸個人所有，可隨意支配”的誤區，對刷醫保卡買日用品的行為不以為然，甚至有網絡博主發布“薅羊毛攻略”教唆違規操作。北京大學醫學人文學院醫學倫理與法律學系教授王岳在接受記者采訪時表示，醫保個人賬戶資金是參保人的健康保障金，本質上屬于公共醫保基金的組成部分，必須專款專用。

利劍出鞘：全鏈條治理守護“救命錢”

守護醫保基金安全，并非監管部門的獨角戲，需立足亂象根源，從技術賦能、法治兜底、社會共治多維度發力，既要精準打擊違規行為，更要筑牢長效防線，確保“救命錢”真正用在刀刃上。

“當前騙保亂象已呈現隱蔽化、鏈條化、領域聚焦化新特點，不法分子結成利益共同體，基層小診所、中醫理療等領域易形成監管盲區，對基金安全構成持續挑戰。”鄧勇表示，破解監管難題，核心在于以技術賦能打通監管堵點，打破部門數據壁壘，推動醫保智能監管系統迭代升級；構建“技術初篩+人工核查”的協同監管模式，實現對違規行為的精準識別、靶向打擊，讓監管覆蓋基金使用全環節，從源頭遏制“跑冒滴漏”。

筑牢基金安全防線，需強化法治兜底與制度支撐。鄧勇說，要清晰界定參保人、醫藥機構、藥販等各類主體的法律責任，從嚴落實行政懲戒與刑事追責銜接機制，以零容忍態度嚴肅查處騙保行為，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的強大震懾，破解基層小額騙保懲戒盲區。同時深化醫療、醫保、醫藥“三醫”協同改革，推行信用分級管理與DIP支付方式（按病種分值付費）改革，完善醫保使用負面清單制度，細化法規條款、明晰政策邊界，從制度層面壓縮違規操作空間。

在王岳看來，治理亂象需堅持多方協同、堵疏結合。要建立醫保、藥監、市場監管、公安、衛生健康等部門的聯合執法和信息共享機制，打破部門壁壘，對騙保產業鏈實施全鏈條打擊，實現“一處違法、處處受限”。在嚴格監管的同時，應積極拓展醫保個人賬戶使用范圍，支持家庭成員共濟、支付健康體檢、疾病預防接種等“防病”領域費用，讓“救命錢”真正用于健康保障，從需求端減少違規動機。

“每位參保人都是醫保基金的守護者，理應主動參與其中。”王岳建議，要激活全民監督力量，簡化舉報流程，推廣“指尖上的監督”模式，建立力度充足的有獎舉報機制，同時嚴格保護舉報人隱私，消除群眾舉報顧慮。另外，通過社區宣講、媒體曝光等多種渠道普及醫保政策和騙保嚴重后果，糾正“個人賬戶資金可隨意使用”的認知偏差，讓“人人都是醫保基金守護者”的理念深入人心。

受訪專家一致認為，守護醫保基金安全是系統工程，需技術監管、法治保障、社會共治協同發力。唯有斬斷“醫保卡變購物卡”的利益鏈條，筑牢全流程監管防線，才能守住醫保基金安全底線，為全民健康保駕護航。

作者 | 刁靜嚴

來源 | 中國城市報

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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