「成功案例」何帆律師代理 “先天性疾病”巨結(jié)腸拒賠案

近日，何帆律師成功代理了毛XX與中國(guó)XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司六盤(pán)水分公司的保險(xiǎn)合同糾紛案件，毛XX家長(zhǎng)通過(guò)學(xué)校渠道投保人保財(cái)險(xiǎn) “學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”（含住院醫(yī)療補(bǔ)償 2 萬(wàn)元）。2024 年 3 月，毛XX因頑固性便秘確診巨結(jié)腸，在上海東方醫(yī)院行 “腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)”，自費(fèi) 18166.89 元。保險(xiǎn)公司以 “巨結(jié)腸屬先天性疾病，屬免責(zé)范圍” 拒賠。何帆律師團(tuán)隊(duì)代理后，聚焦格式條款無(wú)效與先天性疾病舉證責(zé)任，獲全額支持。

一、案情詳情

2023年，毛XX的家長(zhǎng)作為名義上投保人，為其女兒毛XX（本案原告）投保被告的“學(xué)生、幼兒意外傷害”保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同號(hào)碼為20235XXXX01067。保險(xiǎn)期間:自2023年至2024年，保險(xiǎn)期1年。

其中《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，住院費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額20000元，保險(xiǎn)費(fèi)35元（等待期：30日，住院醫(yī)療免賠額：100元）

后原告因腸胃不適，于2024年3月在上海市東方醫(yī)院檢查，當(dāng)時(shí)的《病理診斷報(bào)告單》，病理診斷為：（次全結(jié)腸）粘膜慢性炎，部分腸管擴(kuò)張，腸壁變薄，部分肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，結(jié)合臨床，考慮為巨結(jié)腸。腸管兩端切緣未見(jiàn)明顯異常。腸周淋巴結(jié)共檢16枚，呈反應(yīng)性增生。（闌尾）慢性闌尾炎。

后原告于2024年3月4日開(kāi)始在上海市東方醫(yī)院住院治療，入院診斷為“頑固性便秘、巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長(zhǎng)”等，后在該醫(yī)院進(jìn)行“腹腔鏡無(wú)切口結(jié)腸次全切除術(shù)（升直 手術(shù)級(jí)別：Ⅳ吻合）+闌尾切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)”手術(shù)，后于2024年3月22日出院，出院診斷為“1.頑固性便秘2.巨結(jié)腸3.結(jié)腸冗長(zhǎng)4.肝囊腫5.肺結(jié)節(jié)6.卵圓孔未閉”等。總共花費(fèi)66693.9元，其中醫(yī)保支付48527.01元，自費(fèi)18166.89元。

后原告向被告申請(qǐng)理賠，2024年8月26日，被告出具《保險(xiǎn)拒賠通知書(shū)》，以“此次事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍”為由，不予賠付。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

原告毛XX所患的 “巨結(jié)腸” 病癥，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度以及我司對(duì)保險(xiǎn)條款的理解來(lái)看，屬于先天性疾病的范疇。而依據(jù)雙方所簽訂的 “學(xué)生、幼兒意外傷害” 保險(xiǎn)合同中的相關(guān)規(guī)定，先天性疾病并不在該保險(xiǎn)的理賠范圍之內(nèi)。所以，按照合同約定，我司不應(yīng)承擔(dān)此次的保險(xiǎn)理賠責(zé)任。

即便法院最終判決我司需要承擔(dān)此次的保險(xiǎn)責(zé)任，在具體的賠付計(jì)算方面，也應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定來(lái)執(zhí)行。根據(jù)合同中關(guān)于住院醫(yī)療費(fèi)用賠付的相關(guān)條款，應(yīng)先在原告毛XX此次現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額 18166.89 元中，扣減住院醫(yī)療免賠額 100 元，同時(shí)還要扣減個(gè)人自費(fèi)部分的金額 4050.4 元。在完成這兩項(xiàng)費(fèi)用的扣減之后，再按照合同約定的 90% 的賠付比例來(lái)計(jì)算最終的給付金額。

三、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

1. 被告是否就免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款向投保人盡到了提示和說(shuō)明義務(wù)，該條款是否對(duì)投保人具有法律效力。

2. 原告所患疾病“巨結(jié)腸”是否屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除情形。

四、法院觀點(diǎn)

法院認(rèn)為，原告的家長(zhǎng)與被告簽訂的《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)合同》，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，其內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性、禁止性規(guī)定，合法有效。雙方均應(yīng)恪守。關(guān)于被告是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題。

根據(jù)《中華XX共和國(guó)民法典》第四百九十六條規(guī)定及《中華XX共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，本案被告對(duì)其履行說(shuō)明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，現(xiàn)被告未舉證證明已就免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款向投保人進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明解釋并在保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，故該條款對(duì)投保人不具有法律效力，被告無(wú)法證明原告所患疾病在合同約定的 “免賠責(zé)任” 范圍內(nèi)。故對(duì)被告提出的原告所患疾病系先天性疾病，屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除情形的答辯意見(jiàn)，法院不予采納。

五、結(jié)語(yǔ)

作為代理律師，我們深感責(zé)任重大，將繼續(xù)秉持專業(yè)、敬業(yè)的態(tài)度，為當(dāng)事人提供優(yōu)質(zhì)的法律服務(wù)，推動(dòng)法律在保險(xiǎn)領(lǐng)域的正確實(shí)施，維護(hù)社會(huì)的公平與正義。相信通過(guò)我們的努力，能夠讓更多人了解保險(xiǎn)法律知識(shí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，讓保險(xiǎn)真正成為人們生活中的堅(jiān)實(shí)保障。