最惠國待遇能讓美國擁有便宜藥嗎？

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自特朗普上臺以來，藥品定價的最惠國待遇成了他試圖降低美國高昂醫療成本的關鍵手段。

2025年7月，特朗普直接寫信給全球最大的17家藥企，要求提供最惠國協議。隨后，輝瑞、阿斯利康、德國默克、禮來、諾和諾德先后與特朗普政府達成了協議。12月19日，特朗普宣布與9家大型制藥企業達成協議，，包括安進、勃林格殷格翰、百時美施貴寶、基因泰克、吉利德科學、葛蘭素史克（GSK）、默沙東、諾華和賽諾菲。

當初發信的17家制藥公司只剩下艾伯維、強生和再生元三家仍在談判中。

隨著協議的陸續達成，最惠國待遇的真實情況也日漸清晰。

首先，這些協議側重在兩個方向。一是Medicaid的處方藥，二是消費者直銷。

美國的醫療高度商業化，醫保也如此。主要分為三塊，一是商業保險，這個像工作的人，大多會通過工作的單位獲得醫保，這就是商業保險；二是Medicare，主要針對65歲以上老人，聯邦政府支付；三是Medicaid，針對低收入人群，聯邦政府與地方州政府共同負擔。

注意Medicare與Medicaid是由政府支付，具體運營很多還是由商業醫保公司負責，只是最后商業保險公司會找政府算賬。

而具體到藥品，不同的保險有不同的規定，像Medicare的藥品保險分為兩類，一類叫B計劃，一般醫院里用的藥都屬于這塊，還有一個叫D計劃，不用住院使用的處方藥都屬于這塊。

舉個例子，有個老人做心臟搭橋手術，他的保險是Medicare，手術時打麻藥，這些麻藥在醫院用，就是B計劃付錢，醫生護士這些人做手術，人力成本，也就是服務費用，和藥品分開，由A計劃負責。他手術做好出院了，恢復期需要吃止痛藥，這不是住院用藥，就是D計劃負責。

回到特朗普的最惠國協議，由于這些協議基本只針對Medicaid，那么它直接影響的藥品定價也只有Medicaid。

這導致理論上，它能起到的作用很小，因為Medicaid的藥品支出只占全美藥品支出的很小一部分。

2024年，全美的處方藥支出據估計大約是4800多億美元。2023年Medicaid的處方藥支出是多少呢？只有1050億美元。

而且Medicaid有條規定，出售的藥品必須提供回扣給Medicaid，比如我作為藥企，賣100美元的藥給Medicaid，必須返還部分收入給它。

Medicaid的平均返現比例大約是50%多。2023年1050億美元的Medicaid處方藥支出，獲得的返現是540億，實際凈支出只有510億美元。也就是Medicaid處方藥支出，其實只占美國處方藥總市場的10%。

因此，僅這部分本身對美國藥品總支出影響有限。而且，由于Medicaid的返現機制，所謂的最惠國帶來的實際降幅有多少很成問題。比如，一個藥，本來返現50%，現在說最惠國降價60%，那實際支出只低了10%，不是60%。

所有的協議里面，唯一超出Medicaid，牽扯到更大的1400億Medicare處方藥市場，只有禮來與諾和諾德的GLP-1類減肥藥，但那涉及到Medicare將開始報銷減肥藥，屬于用更大的市場換取降價。所以，從這些方面看，保險這塊的藥品價格，最惠國協議其實動的很少，藥企也基本沒有利益損失。

特朗普推動的另一個是消費者直銷，也就是消費者用現金直接向藥企購買處方藥。2026年1月還要推出一個叫TrumpRx的平臺，鏈接到各個藥企的直銷平臺。

這里一個比較大的問題是，這種直銷完全自費，沒法用醫保。大部分處方藥在美國都走醫保，病人是平時付保費，需要藥品時醫保付藥錢。全現金直銷，即便有降價或最惠國，價格可能也超出了大部分人的承擔能力。

可以想一下，特朗普要求的最惠國，是藥企售價與英國加拿大這些發達國家看齊，可英國加拿大的老百姓不是現金自付藥價，他們是全民醫保付這個藥價。自付現金拿到的最惠國，仍然會是一個無法承受或者說缺乏實用性的價格。對美國醫藥負擔重的問題自然也沒什么緩解作用。

問題來了，2025年是特朗普談判的一年，只要有協議簽字，他能指著協議上寫著最惠國三個字（most favored nation），這就算成功。

可到2026年，這是最惠國需要落地的時候，而且2026年還有中期選舉。這時候就需要有實際老百姓看得到的降價了。

因此，2026年，美國人買藥的實際支出，與最惠國的真實效果就非常值得關注了。

最惠國待遇談判里，藥企其實是用最惠國換取更少的監管，比如特朗普屢次威脅要征收藥品關稅，達成協議的藥企都獲得了3年豁免。

Medicare最近嘗試一些降價的試點項目，一推出，藥企就說我們達成最惠國協議，也就獲得了這種降價的豁免。

可見，藥企與特朗普的博弈恐怕遠未結束。

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