重疾險“投保易、理賠難”？ 哪些情形應賠付或者不賠付，法院給出“答案”

每經(jīng)記者：涂穎浩 每經(jīng)編輯：黃博文

重疾險本是應對大病的“救命錢”“緩沖墊”，然而，買的時候流程簡單，真要理賠時卻被各種理由拒賠，對于這種情形，保險消費者最為擔心。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，北京市西城區(qū)人民法院近日發(fā)布的《涉重疾險糾紛審判白皮書（2021~2024）》顯示，大多數(shù)重疾險拒賠案件中，保險公司拒賠理由相似，主要集中在健康詢問環(huán)節(jié)、理賠環(huán)節(jié)和免責條款效力認定等方面。值得關注的是，“投保人未履行如實告知義務”是保險公司排位第一的主要抗辯理由。

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對于“未告知既往癥”“等待期”這些保險術語，不少消費者感到困惑：“自己并不了解它們代表的確切內容，如果因此被拒賠了該怎么辦？”

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，在法院判決中，這些情況都能賠。

案例1：應賠付

概括性條款不能視為明確詢問，投保人未作答不構成違反如實告知義務

重疾險理賠糾紛中，“如實告知義務”界定常成爭議焦點。北京市西城區(qū)人民法院審理的一起重疾險案件明確裁判規(guī)則：保險公司以“身體的其他感覺異常或活動障礙”等概括性條款主張投保人未履行如實告知義務的，法院不予支持。

2019年11月19日，秦某通過線上方式投保某保險公司重疾險。

在投保時的健康詢問中，對于“被保險人是否近一年有新發(fā)或以往既有以下癥狀？反復頭痛或眩暈，暈厥，咯血，胸痛，原因不明發(fā)熱……原因不明的包塊，結節(jié)或腫物，身體的其他感覺異常或活動障礙”相關問題，秦某回答否。

2021年6月，秦某確診左側三叉神經(jīng)痛并手術，向保險公司申請理賠時遭拒。保險公司提出，秦某投保前的2018年9月至11月間，曾因左側面頰疼痛多次就醫(yī)，未告知該“身體異常”，違反如實告知義務。

法院審理查明，秦某投保前的面部疼痛就醫(yī)記錄中，醫(yī)院僅作出“三叉神經(jīng)痛？”的疑似診斷，未明確確診；而保險公司健康問卷中“身體的其他感覺異常或活動障礙”條款，未列明異常部位、癥狀類型等具體內容，屬于概括性兜底條款。

“投保人作為普通消費者，無法預判未確診的面部疼痛是否屬于需告知的‘其他異常’。”法院指出，保險公司的概括性詢問缺乏明確指向，投保人難以精準判斷告知范圍，故不能認定秦某違反如實告知義務。最終，法院判決保險公司向秦某支付保險賠償金，并無權解除保險合同。

記者注意到，類似的案例還有：保險公司健康詢問未明確提及HPV（人乳頭瘤病毒）感染，投保人未告知該情況不構成違反如實告知義務，保險公司需按約賠付輕癥保險金。

“HPV感染是引發(fā)宮頸病變的潛在因素，但不等同于已患婦產科疾病。”法院援引《保險法司法解釋（二）》第六條指出，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。本案中，保險公司未明確詢問“是否感染HPV病毒”，卻在理賠時將“婦產科疾病”擴大解釋為包含HPV感染，不符合“詢問告知主義”原則，故不能認定投保人違反如實告知義務。

案例2：應賠付

乙肝病史未告知遭拒賠，保險公司可解除保險合同，但應付保險金

重疾險理賠中，投保人未如實告知既往病史，但相關病史與保險事故無因果關系，保險公司是否應賠付？

上述法院審理的一起重疾險糾紛案給出明確答案：即便投保人因重大過失未告知乙肝病史，但若該病史與確診的急性重癥胰腺炎無關聯(lián)，保險公司無權拒賠，需按約支付保險金。

2022年4月，冷某投保某保險公司一年期重疾險，投保流程中，健康告知頁面明確詢問“被保險人目前或曾經(jīng)是否患有肝病、肝炎（含肝炎病毒攜帶）、肝硬化”，冷某瀏覽后確認“無以上問題”，并簽署相關投保協(xié)議。2023年3月，冷某被確診為急性重癥胰腺炎，向保險公司申請理賠時遭拒。

保險公司提交的證據(jù)顯示，冷某2018年入院記錄記載其患有乙肝小三陽10年，2020年免疫檢驗報告單顯示乙肝表面抗原陽性，據(jù)此主張冷某未履行如實告知義務，有權拒賠。冷某則訴至法院，要求保險公司支付保險金。

法院審理查明，案涉重疾險條款明確約定“急性壞死性胰腺炎開腹手術屬于保障范圍”，冷某確診的急性重癥胰腺炎符合保險責任約定；同時，保險公司的健康詢問內容具體明確，冷某作為投保人，在盡到一般注意義務的情況下能夠理解詢問含義，其未告知乙肝小三陽病史的行為構成重大過失。

但法院同時指出，本案中某保險公司并未舉證證明冷某未告知的其患有乙肝小三陽與最終確診的急性重癥胰腺炎之間存在因果關系，故某保險公司可以解除保險合同，但應當支付保險金。

北美準精算師、精算視覺主理人牟劍群在接受記者采訪時表示，法院在消費者和保險公司發(fā)生理賠糾紛的時候，有非常明顯的“保護弱勢群體”（即消費者）的傾向。

那保險公司到底冤不冤呢？

在牟劍群看來，這個要分情況來看。有些案例明顯是消費者帶有一定“僥幸心理”去投保和理賠的，保險公司拒賠合理；但是，在某些案例當中，保險公司的拒賠確實顯得“不合常理”，這同樣會削弱消費者對整個保險行業(yè)的信任。

案例3：不賠付

“兩年不可抗辯條款”截止日為保險事故發(fā)生日

“兩年不可抗辯條款”是人身保險中的一項重要法律條款，核心目的是限制保險公司的合同解除權，保護投保人的長期保障權益，同時平衡保險合同的最大誠信原則。

投保人故意或重大過失未履行如實告知義務，可能影響保險人是否同意承保或提高保險費率，保險人有權解除合同。合同訂立滿兩年，保險人不能解除合同。

2016年3月，王某為杜某投保某保險公司重疾險，每年按期繳納保費。投保時，保險公司健康詢問明確列出“是否患有腎炎、腎病、腎臟功能不全等泌尿系統(tǒng)疾病”，王某均勾選“否”，并簽署了投保確認書，確認已閱讀保險條款及投保提示。

經(jīng)查，被保險人杜某早在2015年體檢時就發(fā)現(xiàn)肌酐升高，同年11月接受腎穿刺檢查，確診為亞急性腎小管間質腎病，但王某投保時未如實告知該情況。2017年5月，杜某被診斷為慢性腎病5期（符合合同約定的“終末期腎病”），2020年7月接受腎移植手術，同年9月向保險公司申請理賠，遭保險公司拒賠。

保險公司辯稱，王某投保時故意隱瞞杜某的腎臟病史，足以影響承保決策，且杜某的保險事故（確診慢性腎病5期）發(fā)生在2017年5月，距保險合同2016年3月成立不足兩年，未滿足“兩年不可抗辯”條件，故有權解除合同并拒賠。

法院審理認為，王某明知杜某患有腎臟疾病卻未如實告知，屬于故意違反如實告知義務；案涉保險合同約定的“終末期腎病”，杜某已于2017年5月確診，該時間點即為保險事故發(fā)生之日，距合同成立未滿兩年，不符合“兩年不可抗辯條款”的適用前提。同時，保險公司在收到理賠申請后30日內出具拒賠通知，未超出合同約定的解除權行使期限。最終，法院判決駁回王某的理賠訴求。

該案明確了“兩年不可抗辯條款”的截止時間為保險事故發(fā)生之日，符合最大誠信原則。

最大誠信原則旨在平衡保險雙方利益，保證市場的公平性和穩(wěn)定性。法律人士建議，對于保險公司健康調查問卷中明確詢問的事項應當如實告知，對于投保人及被保險人不一致的情況，投保人應當將問卷內容全面詢問被保險人，避免因未如實告知影響理賠。