利多卡因+羅哌卡因習慣性混合使用遭受質疑

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歐洲麻醉學雜志最新社論警示：利多卡因+羅哌卡因混合阻滯可能縮短鎮(zhèn)痛時間，增加額外風險。

歐洲《麻醉學雜志》2025年刊登了一篇『重磅社論』，對區(qū)域麻醉中常見的酰胺類局部麻醉藥混合使用做法提出了嚴厲的藥理學質疑。

Yousef 及其團隊的隨機對照試驗揭示了令人警醒的發(fā)現(xiàn)，挑戰(zhàn)了“快+長=最佳”的傳統(tǒng)觀念。

01

傳統(tǒng)臨床假設遭遇挑戰(zhàn)

長期以來，臨床中存在一種習慣：為了追求快速起效與持久鎮(zhèn)痛的雙重效果，將短效的利多卡因與長效的羅哌卡因混合使用于神經阻滯。

這種觀念似乎很符合醫(yī)生的直覺，但 Yousef 等人的研究將這一做法置于科學的審視之下。

他們的三盲、對照試驗設置了三個組別：單獨羅哌卡因、固定劑量羅哌卡因+利多卡因+腎上腺素、稀釋劑量羅哌卡因+利多卡因+腎上腺素。

核心結果非常明確：與單獨使用羅哌卡因相比，兩種混合方案均『顯著縮短』了鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，且并未帶來感覺阻滯起效時間的任何有益改善。

這意味著，混合用藥不僅沒達到“優(yōu)化”的初衷，反而可能犧牲了阻滯最重要的優(yōu)點之一——長效鎮(zhèn)痛。

02

藥理學機制：競爭而非協(xié)同

為什么1+1反而可能小于1？下面從分子藥理層面給出了解釋。

羅哌卡因和利多卡因同屬酰胺類局麻藥，都是通過阻滯『電壓門控鈉通道』發(fā)揮作用。但它們競爭的是通道在失活狀態(tài)下的同一結合位點。

這種競爭可能導致非線性相互作用：影響彼此的解離速度或通道親和力，最終導致藥效改變和潛在的全身毒性增加。

即使在羅哌卡因總劑量不變的情況下，加入利多卡因仍縮短了其作用時間。這表明，混合行為本身，而非單純的劑量稀釋，通過改變系統(tǒng)吸收速率或組織結合動力學，產生了『負面效應』。

03

系統(tǒng)毒性：被低估的風險

混合用藥的另一大隱患在于全身毒性風險。酰胺類局麻藥均主要通過肝臟 CYP450 酶系代謝，存在 “底物競爭”的可能性，可能影響彼此的代謝清除，尤其是在肝功能障礙、老年人、肥胖等特殊人群中。

盡管研究中遵循了安全劑量指南并排除了高危人群，但全球范圍內局麻藥最大允許劑量缺乏統(tǒng)一標準的現(xiàn)實，加劇了混合用藥時劑量把控的復雜性。

此外，基于實際體重給藥在藥理學上也日益受到質疑。在肥胖或孕婦等群體中，藥物分布容積和蛋白結合率的顯著改變，使得劑量計算更加復雜。

04

腎上腺素：并非“萬能解藥”

為了對抗利多卡因的血管舒張作用，延緩局麻藥吸收，試驗中在混合液中加入了腎上腺素。

腎上腺素確實能通過收縮局部血管，降低血漿峰濃度并適度延長阻滯時間。然而，該研究證明，即使加入了腎上腺素，混合液的阻滯持續(xù)時間依然不及單獨羅哌卡因。

這表明，腎上腺素的血管收縮作用，不足以完全抵消兩種局麻藥在藥效學和代謝層面復雜相互作用帶來的負面影響。

05

現(xiàn)代區(qū)域麻醉的理性路徑

這篇社論呼應了當前區(qū)域麻醉向精準化、循證化、個體化發(fā)展的趨勢。摒棄缺乏證據支持的習慣性混合，轉而采取以下策略更為可?。?/p>

①精準單藥治療

依據手術需求、患者生理狀況，選擇一種最合適的局麻藥，并基于理想體重、肝腎功能等因素進行個體化劑量計算。

②合理使用靜脈輔助藥物

研究指出，靜脈注射地塞米松是目前證據等級較高、能有效延長阻滯時間、減少術后阿片需求的輔助手段。8 mg 靜脈給藥與 4 mg 神經周圍給藥效果相當，且不涉及超說明書使用問題，安全性較好。

③依靠技術進步

超聲引導技術的普及，允許我們使用更小容量的局麻藥實現(xiàn)精準阻滯，本身就降低了全身吸收的總量和對高劑量/混合用藥的依賴。

④始終牢記安全底線

無論采用何種方案，進行任何神經阻滯時，必須做好全面的復蘇準備，包括隨時可用的脂肪乳劑，以應對可能發(fā)生的局部麻醉藥全身毒性反應。

06

回歸簡潔與安全

Yousef 等人的研究是一次重要的提醒：并非所有臨床傳統(tǒng)都能經受住現(xiàn)代藥理學的檢驗。

『混合酰胺類麻藥』這一做法，引入了不必要的藥理學復雜性和不確定性，卻未顯示出明確的臨床獲益。

安全有效的區(qū)域麻醉，應建立在選擇正確的單藥、給予精準的劑量、結合可靠的輔助手段之上，而非依賴于藥理學上存在隱患的混合『雞尾酒』。

在這個追求加速康復外科的時代，讓我們用證據取代習慣，用理性選擇保障患者安全。

參考文獻

Carella M, Schnabel A, Van de Velde M. Double trouble? The pharmacological pitfalls of mixing local anaesthetics. Eur J Anaesthesiol. 2025;42(12):1043-1045.