患者反復(fù)下肢疼痛，這和飆升的血糖會(huì)藏著什么關(guān)系？丨醫(yī)起推理吧

一旦糖尿病患者肢體遠(yuǎn)端或其他部位出現(xiàn)破潰感染，一定要及時(shí)處理，切勿將小問(wèn)題拖成大毛病。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

蕭先生獨(dú)自在家時(shí)，因感到口渴而準(zhǔn)備燒水喝，卻突然遭遇全身疲乏感加劇，雙下肢疼痛顯著增強(qiáng)。

盡管這些癥狀已持續(xù)一周，但蕭先生自認(rèn)為無(wú)大礙而未及時(shí)就診。然而，此時(shí)他已完全無(wú)法行動(dòng)，甚至翻身都變成了一件困難重重的事情。

在恐懼之下，他顫顫巍巍地?fù)芡?20急救電話(huà)……

01

病情初探與急診處理

原來(lái)，蕭先生在入院前一周曾因醉酒導(dǎo)致行走不穩(wěn)，進(jìn)而引發(fā)右肩關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫痛，自行涂抹“跌打酒”后未予重視。

隨后，出現(xiàn)不明原因的全身疲乏，伴有雙下肢疼痛，直至影響正常生活才緊急就醫(yī)。

蕭先生被送至急診科時(shí)，疼痛與疲乏感交織，使得醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史變得異常艱難。幸運(yùn)的是，醫(yī)生能夠調(diào)取到患者既往的住院記錄。

盡管蕭先生年紀(jì)尚輕，但命運(yùn)多舛，十余年前曾因“ 急性闌尾炎 ”接受“闌尾切除術(shù)”；九年前又因“十二指腸潰瘍伴急性大出血”行“胃大部切除術(shù)”，期間隨機(jī)血糖高達(dá)58.21mmol/L， 糖化血紅蛋白 超過(guò)12%，醫(yī)生結(jié)合癥狀將其確診為“2型糖尿病”，但出院后用藥不規(guī)律，近一年更是自行停藥。此外，四年前他還因T12椎體 骨折 接受保守治療并好轉(zhuǎn)。

急診科檢測(cè)顯示，蕭先生隨機(jī)血糖極高（hi值），血酮2.9mmol/L，靜脈血漿 葡萄糖 40.94mmol/L， 血常規(guī) 提示白細(xì)胞高達(dá)26.73*10^9/L；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，胸部CT提示肺部感染灶待排除；血?dú)夥治鑫匆?jiàn)酸中毒征象。

鑒于患者當(dāng)前最緊迫的問(wèn)題是“糖尿病酮癥”，故醫(yī)生決定將其收住內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。

02

感染原因排查與治療

由于患者血象及炎癥指標(biāo)顯著升高，排查感染原因成為除控制血糖、糾正酮癥外的另一重點(diǎn)。

首先，蕭先生否認(rèn)有 咳嗽 、咳痰、 發(fā)熱 等癥狀，但結(jié)合胸部影像學(xué)結(jié)果，仍需考慮肺部感染引起的炎癥反應(yīng)，然而，這少許的炎癥并不足以解釋患者的諸多不適。

此外，患者血糖控制不佳，炎癥指標(biāo)升高，還需警惕 敗血癥 的發(fā)生。經(jīng)過(guò)詳細(xì)查體，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者右下肢有一6cm*4cm的潰爛結(jié)痂瘢痕皮膚，左腘窩也可見(jiàn)一1cm*1cm的潰瘍。

實(shí)際上，在血糖控制欠佳的糖尿病患者中，皮膚軟組織感染常是導(dǎo)致發(fā)熱和感染的重要因素之一。

根據(jù)《2023 IWGDF/IDSA指南：糖尿病患者足部感染的診斷和治療》， 糖尿病足 部感染仍是最常見(jiàn)的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，需住院治療，也是導(dǎo)致下肢截肢的最常見(jiàn)誘發(fā)事件。因此，醫(yī)生需仔細(xì)診斷病情，獲取合適的培養(yǎng)標(biāo)本，審慎選擇抗菌治療，迅速確定何時(shí)需要手術(shù)干預(yù)，并提供任何必要的額外傷口和整體患者護(hù)理。

因此，在治療上，選用“ 頭孢呋辛 鈉”覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌，使用“ 胰島素 ”控制血糖，并采取補(bǔ)液、消酮、預(yù)防性抗凝等措施。

03

病情進(jìn)展與進(jìn)一步診斷

隨著糖尿病得到有效治療并好轉(zhuǎn)后，蕭先生仍持續(xù)訴說(shuō)下肢疼痛與乏力，“感覺(jué)骨頭內(nèi)部扎心撓肝得疼。”

自入院以來(lái)，患者雙下肢無(wú)力、疼痛，抬離床面困難，且查體時(shí)按壓大腿、小腿肌肉痛感明顯加劇。

首先，需警惕的是下肢動(dòng)脈閉塞癥，該病主要表現(xiàn)為下肢疼痛、間歇性跛行、肢體冰冷等。蕭先生糖尿病病程久且未規(guī)范用藥，不能排除該原因。

但雙下肢 血管彩超 顯示，雙下肢動(dòng)脈局部?jī)?nèi)中膜不均性增厚，關(guān)鍵的是發(fā)現(xiàn)了大腿及小腿肌肉組織有較多低回聲團(tuán)塊。

此外， 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 也可能導(dǎo)致下肢感覺(jué)異常和行動(dòng)不便。

入院兩天后的夜間，患者出現(xiàn)38.8℃的發(fā)熱，經(jīng)退熱處理后體溫可降至正常。恰好此時(shí)， 血培養(yǎng) 結(jié)果回報(bào)“ 金黃色葡萄球菌 ”陽(yáng)性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用“ 頭孢哌酮舒巴坦 鈉聯(lián)合 左氧氟沙星 ”進(jìn)行抗感染治療。

同時(shí)，除了抗感染方案的調(diào)整之外，營(yíng)養(yǎng)支持也是治療的重要基石。

醫(yī)生根據(jù)患者身高體重，計(jì)算出患者每日所需總熱量為1575kcal，碳水化合物需要216g，蛋白質(zhì)約60g，脂肪則需要52.2g，并據(jù)此專(zhuān)門(mén)定制糖尿病餐食。

并且，對(duì)白蛋白低于25g/L的患者，輸注 人血白蛋白 以增強(qiáng)抗炎作用。

04

病情反復(fù)與新發(fā)現(xiàn)

然而，更換抗生素后患者體溫仍持續(xù)高位，患肢疼痛雖有減輕，但連日發(fā)熱使他倍感疲乏。

此時(shí)，下肢血管彩超中提到的肌肉組織間低回聲塊重新引導(dǎo)了大家的診斷思路，這異常的信號(hào)塊究竟是梗死灶還是膿腫？

我們常聽(tīng)聞 心肌梗死 、肺梗死、 腦梗死 等嚴(yán)重危及生命的血管阻塞性疾病，然而，對(duì)于一些微小血管，尤其是肢體微血管的梗死所引發(fā)的劇烈疼痛，卻鮮為人知。

糖尿病肌梗死便是這樣一種較為罕見(jiàn)的病癥，其發(fā)生機(jī)制在于長(zhǎng)期的 高血糖 狀態(tài)侵蝕了下肢肌肉間的微小血管，導(dǎo)致血管壁發(fā)生變形甚至閉塞等微血管病變，進(jìn)而可能引發(fā)“肌梗死”。

這是糖尿病的一種少見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，多發(fā)生于病程較長(zhǎng)、血糖控制不佳的糖尿病患者，表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的受累肌肉疼痛、腫脹，常合并 糖尿病視網(wǎng)膜病變 、糖尿病 腎病 等并發(fā)癥，核磁共振檢查及肌酶譜檢查有助于診斷。

因此，在和家屬充分溝通后，醫(yī)生立即完善了雙下肢肌肉的磁共振檢查。結(jié)果顯示，雙側(cè)大、小腿軟組織內(nèi)存在多個(gè)大小不等的囊狀異常信號(hào)灶，考慮炎性結(jié)節(jié)；雙側(cè)大、小腿軟組織囊狀灶旁肌組織片狀異常信號(hào)，考慮炎性滲出改變。

這一結(jié)果徹底推翻了“肌梗死”的診斷，將真相指向了“肌肉膿腫”。

患者磁共振結(jié)果。圖源：作者提供

05

最終診斷與綜合治療

有研究表明，骨骼肌是機(jī)體攝入葡萄糖及能量消耗的主要器官。

高血糖環(huán)境會(huì)迫使肌組織發(fā)生糖酵解纖維數(shù)增加、蛋白降解、肌肉萎縮、血管密度降低等變化，患者足部存在皮膚軟組織感染，表皮常駐菌如金黃色葡萄球菌可能經(jīng)血管深入肌肉組織間，直至發(fā)展成肌肉膿腫。

治療上，醫(yī)生對(duì)足部潰瘍創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)處理，每日換藥及紅外線照射以促進(jìn)愈合。同時(shí)，血糖控制穩(wěn)定后也有助于抗生素發(fā)揮最大效用。

然而，治療過(guò)程并非一帆風(fēng)順，抗感染期間患者體溫及炎癥指標(biāo)仍有波動(dòng)，CRP下降并不明顯，由于肢體膿液培養(yǎng)出“金黃色葡萄球菌”，故再次調(diào)整抗生素為“左氧氟沙星聯(lián)合頭孢唑林”，同時(shí)注意糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能異常及貧血狀況。

經(jīng)過(guò)近一個(gè)月的治療，患者足部創(chuàng)口終于可見(jiàn)新鮮肉芽組織形成，體溫降至正常，炎癥指標(biāo)、肝功能、血紅蛋白等均得到顯著改善。

出院前幾天，蕭先生積極配合肢體康復(fù)訓(xùn)練，最終好轉(zhuǎn)出院。

血糖控制始終是慢性病管理中不可或缺的一環(huán)，但由于急性并發(fā)癥更容易被發(fā)現(xiàn)和關(guān)注，慢性并發(fā)癥往往容易被忽視。

糖尿病患者易發(fā)生潰瘍、愈合障礙和下肢感染，因此需防微杜漸，一旦糖尿病患者肢體遠(yuǎn)端或其他部位出現(xiàn)破潰感染，一定要及時(shí)處理，切勿將小問(wèn)題拖成大毛病。

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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