何帆律師：川崎病治療費高昂，保險卻拒賠？

孩子被查出患有嚴重的川崎病時，高昂的治療費使家里沒錢了，這時父母想起多年前給孩子購買的重疾險，本以為能靠它緩解經濟壓力，卻沒料到保險公司拒賠的理由十分奇怪——僅僅因為二十年前孩子出生時Apgar評分是8分，竟成了如今拒賠的“理由。

在這樁看起來頗為離譜的重疾險拒賠糾紛當中，都暗藏著哪些法律以及醫學方面的事？

作為專注保險理賠的律師，我結合下面這個案例為大家詳細解析。

二十年前，小明剛生下來那會兒，Apgar評分是8分，醫生那時候就說他身體狀況挺正常的

父母為給孩子多一份保障，在他幼年時投保了一份重疾險。

二十載光陰流轉后，小明悲催地被查出患有嚴重的川崎病，治療的時候，產生了不少的大額醫療費用。

父母向保險公司提交理賠申請后，卻收到了拒賠通知。

保險公司那邊說，小明出生的時候的Apgar評分顯示他或許有潛在的健康問題，這可是保險合同里規定的免責情況。

而小明的爸媽覺得，8分算是正常的評分，孩子之前好些年身體都挺健康的，這一回生病跟出生時的評分壓根沒啥關系

想要弄明白這起糾紛的關鍵所在，那首先得知曉啥是川崎病，

川崎病也叫黏膜皮膚淋巴結綜合征，是一種愛找上5歲以下兒童以及嬰幼兒的急性全身性血管炎性病癥，

它典型的癥狀有：持續發熱、眼結膜充血、口腔黏膜炎、多形性皮疹，還有手足硬性腫脹，指尖還會脫皮，

當川崎病引發冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、心包炎等心臟并發癥，或累及消化、神經、呼吸等多系統時，就屬于嚴重川崎病，對孩子的健康威脅極大。

就像本案中的小明，已出現嚴重心臟并發癥，急需積極治療。

從醫學角度來說，眼下川崎病的發病原因還沒完全搞明白；大伙都覺得和病毒感染、遺傳這類因素有關，但根本就沒有醫學上的證據能表明它和出生時的Apgar評分有直接關聯。

這一塊兒，恰恰是判斷保險公司拒賠緣由合不合理的關鍵依據，

作為處理過大量保險理賠案件的律師，我發現類似這種保險公司以看似無關的理由拒賠的情況并不鮮見。就本案而言，保險公司將小明出生時的Apgar評分作為拒賠依據，從法律和實務角度分析，存在明顯不合理之處。

從法律角度來講，依據《中華人民共和國保險法》的相關規定，保險公司對于免責條款得履行明確的提示以及說明的義務。

要是保險合同里有“出生時相關指標異常就免責”這類條款，在簽合同的時候，保險公司要是沒拿合理的方式提醒投保人，比如說沒用顯眼的字體標出來、沒用讓人能看懂的話解釋條款內容，那這個條款對投保人就不起作用。

在以往的保險理賠糾紛判例里，法院對保險公司有沒有盡到提示說明義務查得那叫一個嚴格，要是保險公司沒法拿出證據證明自己履行了這義務，一般就會判它得承擔理賠責任。

本案中保險公司以二十年前的正常評分作為拒賠理由，首先要證明其對相關免責條款履行了充分的提示說明義務，否則該拒賠理由難以成立。

從醫學與保險邏輯的關聯性來看，Apgar評分是對新生兒出生后即刻身體狀況的快速評估，滿分10分，8分均屬正常范圍，這意味著小明出生時身體狀況良好。

不過川崎病的發病機制與出生時那短暫的身體指標并沒有直接關聯，但保險公司卻執意將二者強行聯系起來，以此作為拒賠的理由，這不僅有悖于醫學常識，也違反了保險法中的近因原則。

近因原則要求保險事故與損害結果之間存在直接、有效的因果關系，本案中小明患嚴重川崎病的直接原因是疾病本身的致病因素，與出生時的正常評分無關，保險公司的拒賠理由顯然站不住腳。

不過保險理賠案子的復雜勁兒常常就藏在細節里頭，看著差不多的案子，沒準兒就因為一個小細節搞得結果完全不一樣，下面這起案例就跟本案形成了很明顯的對比。

另一起嚴重川崎病的重疾險理賠糾紛中，保險公司以被保險人投保前有過輕微感冒就醫記錄但未如實告知為由拒賠，最終法院支持了保險公司的拒賠決定。

這是由于，在這個案子里，保險公司能夠證明，在投保的時候就已經清楚地跟投保人說了要如實履行告知義務，而且被保險人確實沒如實說投保之前去看病的情況，違背了保險合同的關鍵義務。

而本案中，小明出生時8分的Apgar評分屬于正常范圍，并非異常健康問題，且保險公司難以證明其對相關免責條款盡到了合理提示說明義務，這也是兩案結果不同的關鍵所在。

由此能看出，個案的細節對于保險理賠糾紛的發展走向起到關鍵性的作用，

遇到這類重疾險拒賠糾紛時，很多當事人會犯難，不知是自行處理還是找專業保險理賠律師協助辦理，實際上這類案件涉及醫學知識與保險法律，處理起來較為復雜

那何帆律師為何能更高效處理這類糾紛，是因為他有多方面經驗積累：作為一名具有醫學背景的律師，能精準解讀病歷中與理賠相關的關鍵信息；

曾擔任保險公司法律顧問的經歷，讓何帆律師熟悉他們常用的拒賠理由及背后的漏洞；

而豐富的訴訟策略庫和曾審理大量保險糾紛的法官經歷，更讓我能從多角度制定應對方案，最大程度維護當事人的合法權益。

最后得再跟大家提個醒，每個保險理賠的案子都有它自己的獨特之處，就算看著案情差不多，這樣一丁點兒的差別——沒準是合同條款里的那么一句話，又或者是病歷里的某一個記錄——都有可能讓結果差老鼻子遠。