何帆律師 ：保險公司死守條款，是在保護客戶還是逃避責任？

心血管疾病的重大疾病保險理賠里，醫(yī)治方式常常成為爭論的重點，

投保人因為急性心肌梗死做了微創(chuàng)支架手術(shù)，接著去申請理賠，保險公司卻拿“沒做開胸手術(shù)”當理由拒賠，這樣的情況不少見。

今天我們就用一個典型案例，看看這種因治療方法導(dǎo)致的重疾險拒賠怎么通過法律維權(quán)來解決

案情回顧：微創(chuàng)新支架手術(shù)之后理賠，因為沒開胸腔被拒絕

2020年，55歲的周先生為自己購買了一份重疾險，合同中寫明“冠狀動脈搭橋術(shù)屬于重大疾病，可全額賠付50萬”，2023年，周先生突發(fā)急性心肌梗死，被緊急送往醫(yī)院，醫(yī)生為他施行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（即微創(chuàng)支架手術(shù)），術(shù)后恢復(fù)良好。

康復(fù)之后，周先生向保險公司提交了理賠材料，可收到的是拒賠通知，

保險公司說，合同里明確規(guī)定冠狀動脈搭橋術(shù)“得是開胸手術(shù)”，周先生做的微創(chuàng)支架手術(shù)不在約定范圍，所以不符合理賠條件。

周先生覺得微創(chuàng)支架手術(shù)是現(xiàn)在治療急性心梗常用又有效的辦法，可保險公司還堅持“開胸”的要求明顯不合適，雙方商量沒結(jié)果，只好決定走法律途徑維護權(quán)益。

要搞清楚這起紛爭的關(guān)鍵，首先得知道冠狀動脈病癥怎么治，還有醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，

冠狀血管病癥是因為冠狀血管粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄或者堵塞，進而引起心肌缺血的病癥，急性心肌梗死就是它嚴重的表現(xiàn)形式。

在臨床方面，醫(yī)治嚴重冠狀動脈狹窄主要有倆種辦法：一種是冠狀動脈搭橋術(shù)，大家通常叫它開胸手術(shù)，通過移植血管去繞過狹窄的地方；另一種是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，也就是微創(chuàng)手術(shù)支架手術(shù)，借助導(dǎo)管把支架放進血管里，以此把狹窄的血管撐開。

隨著醫(yī)學(xué)科技不斷發(fā)展，微創(chuàng)支架手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢，成為大部分符合病例的首選治療方式，在這個案例里，周先生因急性心肌梗死接受了微創(chuàng)支架手術(shù)，及時保住了性命，并且手術(shù)的難度和臨床效果均達到了嚴重疾病的治療標準，而保險公司僅以“沒開胸”為由拒賠，顯然未考慮醫(yī)學(xué)科技的進步以及臨床治療的真實需求。

作為處理過很多心血管疾病保險糾紛的保險理賠律師，我覺得這個案子的爭議點是：保險公司能不能用“沒做開胸手術(shù)”當理由不承認微創(chuàng)支架手術(shù)是重疾，接下來拒絕賠償？

根據(jù)《保險法》和相關(guān)司法解釋，保險合同條款的解釋得跟上醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不能用死板的約定來排除合理的治療方式，重大疾病保險主要是保障被保險人患嚴重病癥時能有經(jīng)濟支持，不是限定具體的治療方法。

在這個案子中，保險公司把冠狀動脈搭橋術(shù)定義成“開胸手術(shù)”，可是沒考慮到微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成了主流治療方式的實際情況。

法官判這類案子的時候，一般會看看手術(shù)的臨床效果咋樣，還有病癥嚴不嚴重，綜合考慮，要是微創(chuàng)治療達到了和開胸手術(shù)一樣的治療目標，那就算符合理賠條件。

在實際干活的時候，對于這類案子的判決一般是這么認為的：保險公司死死地盯著“開胸”這一條款，接下來就拒絕給賠，這種做法把保障范圍不合理地縮小了，跟重大疾病保險的基本保障目的是對著干的。

要特別留意，在一些個別事例里，細節(jié)對結(jié)果的影響極為明顯，像合同上清楚地寫著“唯有開胸的冠狀動脈搭橋術(shù)才予以賠付”，并且保險公司也已針對這一限制履行了足夠的提示與說明責任，在這樣的情形下，判決的結(jié)果或許會不一樣，所以當碰到重大疾病險被拒絕賠付的情況時，就得聘請專業(yè)的保險理賠律師，依據(jù)具體的條款內(nèi)容以及治療記錄來展開詳細的剖析。

為啥有的冠脈手術(shù)能賠，有的不能賠？另一個案子或許能給我們答案，吳先生因為冠狀動脈狹窄做了微創(chuàng)支架手術(shù)，申請理賠時被保險公司拒絕，最后法院維持了保險公司的決定。

這兩起案件結(jié)果不一樣，關(guān)鍵是條文清不清楚和當時的時代情況，

吳先生的那份保單簽訂于2005年，當時微創(chuàng)支架技術(shù)還沒有廣泛推廣，合同中明確將“冠狀動脈搭橋術(shù)”定義為“必須通過開胸方式進行的血管移植手術(shù)”，而且投保時，業(yè)務(wù)員也把這一點解釋得非常清楚。

法庭覺得，在簽合同的時候，這類約定符合當時的醫(yī)學(xué)實踐，所以保險公司拒賠是合法的，

這也證明了：法律條文的時代背景和是否清晰，是法律維權(quán)成功與否的關(guān)鍵，

心血管病癥的理賠糾紛，從表面來看是“治療方式”的確認問題，實則是保險公司條款更新與醫(yī)學(xué)發(fā)展不同步所產(chǎn)生的矛盾，眾多當事人碰到這類拒賠狀況時，有的因不了解條款和醫(yī)學(xué)的關(guān)聯(lián)便放棄維權(quán)，有的則因不清楚怎樣舉證治療的合理性而處于被動。

何帆律師在處理這類糾紛方面具有獨特優(yōu)勢，具備醫(yī)學(xué)背景，能夠精準解釋不同手術(shù)方式的臨床意義，清晰區(qū)分治療方式與疾病嚴重程度的關(guān)聯(lián)，不會被保險公司的片面之詞所誤導(dǎo)，他曾擔任過保險公司的法律顧問，熟知他們利用條款滯后性進行拒賠的常見手段，能夠迅速找到對方的漏洞，多年的法官經(jīng)歷使得他能夠從裁判角度預(yù)判案件焦點，結(jié)合醫(yī)學(xué)指南和臨床標準構(gòu)建起有力的維權(quán)邏輯，這是普通法律從業(yè)者所無法做到的。

每個案件的條款簽訂時間、手術(shù)記錄、病癥嚴重程度都或許會影響最終結(jié)果，比如這個案子要是周先生的保單清晰排除了微創(chuàng)治療結(jié)果，可能就大不一樣了，倘若你也碰到了類似的理賠被拒狀況，不清楚該如何應(yīng)對拒賠，可以跟我取得聯(lián)系。

我會根據(jù)你的具體案子，從醫(yī)學(xué)和法律兩方面制定專屬策略，讓保險真正起到保障作用，有專業(yè)的保險理賠律師幫忙，才能在條款和醫(yī)學(xué)的較量中占優(yōu)勢，這可不是當事人自己辦能比的。