天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標十、四級手術患者手術當日床旁交接班占比）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《值班和交接班制度》監測指標“四級手術患者手術當日床旁交接班占比”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目 標 值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
四級手術患者手術當日進行床旁交接班的患者數量占同期進行四級手術的患者總數量的比例。
【計算方法】
四級手術患者當日床旁交接班占比=
（四級手術患者當日進行床旁交接班的患者數量/同期進行四級手術的患者總數量）×100%
【指標說明】
1.本指標中四級手術是指按各醫療機構制定的本機構手術分級管理目錄中按四級手術管理的手術/操作。
2.“手術當日進行床旁交接班”的判定，必須基于可追溯的紙質記錄（如交接班記錄本、術后護理記錄單中明確記載的交接內容）或影像記錄（如符合規定的監控錄像、照片等）。電子病歷中應有相應的交接班記錄模塊或文書記錄。
3.排除項：因患者自動出院、轉院、死亡等客觀原因未完成手術當日床旁交接班的情況。
【指標意義】
該指標是《值班和交接班制度》落實情況的量化監測指標，直接反映四級手術患者交接班制度的執行情況，確保患者術后安全與醫療質量。通過監測四級手術患者手術當日床旁交接班占比，可及時發現交接班制度執行中的問題，采取針對性改進措施，提高醫療質量與安全管理水平。
【關聯制度】
1.《值班和交接班制度》（監測標的）
2.《手術分級管理制度》
3.《四級手術術前多學科討論制度》
4.《圍術期管理制度》
5.《病歷管理制度》
【數據來源】
1.四級手術患者當日進行床旁交接班的患者數量
（1）來源：HIS、EMR
（2）系統關鍵字段：
患者ID（住院號）
主管醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）
手術通知單
手術名稱
手術編碼（《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》）
手術級別
交接時間（精確到分鐘）
交班醫師ID
接班醫師ID
床旁交接班標志（是/否）
2.同期進行四級手術的患者總數量
（1）來源：HIS
（2）系統關鍵字段：
患者ID（住院號）
手術名稱
手術編碼
手術級別
手術日期
【采集數據】
1.數據項a：四級手術患者當日進行床旁交接班的患者數量
2.數據項b：同期進行四級手術的患者總數量
【采集方式】
1.系統自動提取
（1）HIS系統每日自動提取當日所有四級手術患者信息，包括患者ID、手術名稱、手術編碼、手術級別、手術日期等。
（2）EMR系統每日自動提取當日所有四級手術患者床旁交接班記錄信息，包括患者ID、交接時間、交班醫師ID、接班醫師ID、床旁交接班標志等。
2.系統自動統計
（1）系統自動匹配HIS與EMR數據，通過患者ID和手術日期關聯四級手術患者信息與床旁交接班記錄。
（2）系統自動統計四級手術患者當日進行床旁交接班的患者數量和同期進行四級手術的患者總數量。
（3）系統每月1日自動生成上個月份四級手術患者手術當日床旁交接班占比，包括全院及各臨床科室數據。
數據采集流程說明：
四級手術患者數據從HIS系統提取，床旁交接班記錄從EMR系統提取。系統通過患者ID和手術日期進行關聯匹配，確保數據準確性和完整性。醫療機構應建立HIS與EMR系統間的數據接口和同步機制，確保數據交換的及時性和準確性。對于未實現系統間數據互通的醫療機構，應建立人工核對和錄入機制，確保數據采集的準確性和完整性。
【數據驗證】
1.驗證方式
（1）軟件驗證：
字段完整性校驗：檢查四級手術患者信息和床旁交接班記錄中的關鍵字段是否完整（如患者ID、手術日期、床旁交接班標志等）。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
