啟航“十五五”：深化醫保改革的展望與思考

深化醫療保障制度改革是健全保障和改善民生制度體系的重要組成部分，是推進健康中國建設、深化醫藥衛生體制改革的關鍵環節，也是事關人民福祉的重大民生工程。“十五五”時期是邁向全面建設社會主義現代化國家新征程、推動經濟社會高質量發展的關鍵階段，要深刻把握深化醫療保障制度改革的目標定位、主要矛盾、重要關系和具體路徑，著眼大局，立足實際，以更高站位、更實舉措、更強擔當，推進醫療保障制度深層次改革，持續為人民群眾健康福祉筑牢堅實保障，全力服務保障中國式現代化。

找準“十五五”深化醫保改革的目標定位

中國式現代化，民生為大。習近平總書記關于民生工作和中國式現代化的重要論述，深刻指出了中國式現代化的重大任務，指明了醫保等民生工作的政治屬性和在服務中國式現代化工作中的重大意義。“十五五”時期深化醫保制度改革，要緊緊圍繞新時代新征程黨的中心任務，以“推進中國式現代化”這個“最大的政治”統領醫保工作，深刻認識醫保作為基本社會經濟制度的根本屬性，牢牢扭住在發展中保障和改善民生的重大任務，推動醫療保障事業高質量發展更好地服務中國式現代化。

首先，醫療保障要為構建新發展格局注入動力。醫療保障作為覆蓋人群最廣、最基礎、最普惠、兜底功能最強的民生保障制度之一，要充分發揮穩預期、促消費、提信心等重要作用，通過全力解除人民群眾看病就醫后顧之憂，推動擴大內需，助力經濟發展。其次，醫療保障要與扎實推進共同富裕同向而行。通過增強醫療保障的均衡性、可及性、兜底性，發揮制度再分配效應，助力區域協調發展和新型城鎮化等重大戰略實施，為經濟增長和共同富裕提供支撐。再次，醫療保障要為推進健康中國建設持續發力。通過實施更加積極地生育支持政策、全面開展長期護理保險制度建設、持續深化醫藥衛生體制改革，為積極應對人口老齡化趨勢、優化國家人口發展戰略提供重要支撐。最后，醫療保障要為創新驅動發展戰略提供堅實助力。在醫藥科技創新領域，醫療保障要發揮政策引導和市場激勵的雙重作用，通過進一步整合需方市場，更好發揮醫保基金戰略購買作用，有力撬動醫藥行業供給側結構性改革，為人民群眾提供更加安全、更加可及、更可負擔的醫藥產品與醫療服務。

把握“十五五”時期深化醫保改革的主要矛盾

隨著經濟社會的不斷發展與進步，我國社會主要矛盾發生變化，人民群眾對醫保的要求也從“有沒有”向“好不好”轉變。醫保治理體系面臨如何更好地提供優質醫療服務、改善民眾健康的挑戰。“十五五”時期深化醫保制度改革，要正確認識醫療資源有限性和人民健康需求近乎無限性之間的矛盾，挖掘其中蘊含的廣闊改革空間，把矛盾轉化為推動制度完善優化、管理機制創新、資源配置合理的強大動力。

從需求來看，人民群眾對政府提供基本醫療保障服務與健康服務寄予更高期望。近年來，隨著我國人口結構變化，人口老齡化進程加速，老年群體對醫療服務的需求急劇增加，慢性病患者數量不斷攀升，疊加科技進步、醫藥產業發展等影響，醫療資源持續擴張。以廣東省為例，根據統計部門數據，2017年到2023年，全省醫療衛生機構數增長25.91%，床位數增長27.73%。2024年全省居民醫保門診、住院人次分別同比增長約6%、5%，職工醫保門診、住院人次分別同比增長約26%、10%。同時，人民群眾需求進入更加立體、更加個性化、更加多元的新階段，部分高收入人群有較高的醫藥需求，但廣大低收入群體的醫藥需求還維持在較低水平，導致以保基本為目標的醫保很難做到需求上的全覆蓋、全滿足。

從供給來看，醫療資源的供給不足和供給過剩問題并存。醫保自身仍存在一些深層次矛盾、結構性挑戰和制度性短板。一是發展還不充分。近三年，廣東省醫療費用年均增速12%，超過醫保收入4%的增速。現有多層次醫療保障體系尚不能滿足多樣化需求。醫保推動醫藥服務供給側結構性改革、凈化行業生態的作用機制還需健全完善。二是發展還不夠平衡。廣東醫保地域間、人群間、制度間發展不平衡問題仍然突出，以2024年為例，珠三角地區基本醫保參保人占比58%，基金結余占全省結余83%，粵東西北地區參保人占比42%，基金結余僅占全省結余17%。三是供需雙方信息不對稱。比如，診療行為不對稱、藥耗價格不對稱、患者行為不對稱等，這種不對稱可能影響患者用藥選擇，增加醫療負擔，并可能引發醫患矛盾和市場資源浪費。

處理“十五五”時期深化醫保改革幾對重要關系

“十五五”時期醫療保障改革要在壓力中尋突破、在挑戰中謀發展，需要從戰略全局出發，廣泛凝聚各方共識，正確處理好幾對關系，增強改革的科學性、實效性、協同性，構建更加公平、高效、可持續的醫療保障體系。

一是處理好當前與長遠關系，平衡即時需求與可持續未來。堅持“盡力而為、量力而行”的基本原則，把握好醫保的“穩”和“進”。我們既要兜住、兜準、兜牢基本醫保底線，在基金的既有條件下，通過供給側結構性改革，盡可能滿足群眾需求；又要堅持全國一盤棋，強化制度剛性約束，推動各項保障制度更好發揮作用；還要有效銜接基本醫保與長期護理保險等的關系，更好滿足群眾多樣化、全生命周期保障需求。

二是處理好效率與公平關系，兼顧資源優化配置與基本權益保障。公平是醫保制度的基礎和目標，體現了社會對民眾健康權益的尊重和保障；效率是醫保制度可持續發展的關鍵，決定了醫保資源能否得到合理利用和有效配置。在醫保政策制定和運行過程中，我們既要注重公平，確保發展成果惠及全民，又要追求效率，提高醫保資源的使用效益，以最少的醫保投入獲得最大的健康產出，促進醫療服務的優質供給，實現公平與效率的動態平衡，構建一個更加完善、可持續的醫保體系。

三是處理好改革與管理關系，統籌推進制度創新與規范運行。深化改革是開山問路，完善管理是鞏固成果，二者缺一不可。過去幾年，我們通過改革不斷擠壓虛高藥耗價格水分、規范診療行為、打擊欺詐騙保亂象，引導醫藥產業走向高質量健康發展的道路。“十五五”時期在堅持向改革要紅利的同時，還要持續提升醫保精細化管理水平，鞏固拓展改革成效，下足功夫，把醫保管理服務做到極致，真正實現“致廣大而盡精微”。

探索“十五五”時期深化醫保改革具體路徑

立足黨的二十大及二十屆二中、三中、四中全會精神，并緊扣《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》的總體要求，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，是醫療保障制度本身發展的目標。增強醫療保障的公平性、協同性、可持續性，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展是基本路徑。應抓住“十五五”時期重要戰略機遇期，錨定發展目標，持續深化改革、完善管理、優化服務，推動醫保高質量發展邁出新步伐。

一是要抓住“兩條線”

一方面，抓住人民群眾健康保障需求的主線。堅持把促進社會公平正義、增進人民福祉作為出發點和落腳點，聚焦提高人民生活品質，積極推動高質量參保，不斷豐富待遇保障內涵，推動醫保服務更加均衡、高效、便捷、可及。另一方面，守牢醫保基金安全、穩定、可持續運行的底線和紅線。從籌資、支付、監管、評估等環節入手，構建更加科學、嚴密、高效、管用的全流程精細化規范化醫保基金運行管理體系，推動醫保基金收支規模和經濟社會發展水平更相適應，醫保資源布局與醫保基金承受能力相匹配，實現制度的安全可持續發展。

二是激活“三大動力”

充分發揮醫保基金戰略購買力。統籌考慮人民群眾保障需求和基金支付能力，將更多新藥好藥納入支付范圍的同時，優化醫療資源配置，控制醫療成本，為醫療技術創新和釋放消費潛力創造條件，推動醫藥產業轉型升級。大幅提升醫保數智化支撐能力。主動順應數字化、智能化的深刻變革，從“人、財、物、規”四個維度，加快謀劃建設全民醫保數智平臺，積極推動醫保數智化轉型。全面激發醫保新質生產力。用好醫保大數據資源，構建以數據為基礎、技術為支撐、賦能為目標的智慧醫保系統，建立有效支撐醫保決策、政策執行、運行評估的評估體系，全面提升醫保管理服務質效。

三是面向“四個重點”

要重點解決人民群眾急難愁盼問題。穩步推動省級統籌，破解區域發展不均衡難題；探索優化居民醫保籌資機制，建立更合理的個人繳費和政府補助結構；適應勞動力流動，全面取消在就業地參保戶籍限制；加快推動多層次醫療保障體系建設，鼓勵支持商業保險發展，滿足不同層次保障需求。要重點應對未來人口變化大趨勢。及時掌握人口總量、結構和分布趨勢性變化，做好監測分析。做好“一老一少”重點人群保障工作，加快推進長期護理保險制度建設，推動養老服務業和健康產業合理布局、高質量發展。完善生育保險制度，穩步加強生育醫療費用保障。要重點服務經濟社會高質量發展。深化醫保支付方式，優化醫保基金支付方式和結算政策，全面實現基本醫保基金即時結算，做好醫保基金預付工作，加快定點醫藥機構及企業資金周轉；優化集采措施，持續擠出藥品耗材虛高水分；拓寬創新藥支付渠道，以戰略購買拉動醫藥企業走向創新；完善醫保基金常態化、制度化監管體系，規范醫藥機構管理。要重點打通政策落地“最后一公里”。加強醫保精細化管理，健全完善醫保經辦管理服務體系，完善醫保服務體系和網絡，實施基層服務提質增效工程，擴大基層醫保服務點覆蓋面；依托國家醫保信息平臺，實現高頻服務事項“一網通辦”，服務事項辦理“即申即享”，待遇精準發放與“可視化”等智能創新服務模式。（ZGYB-2025.12）

原標題：“十五五”時期深化醫保改革的展望與思考

作者 | 劉碧茹 廣東省醫保局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 陳嘉蕾

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