根據新西蘭驗尸官最新發布的裁定,
一名旺阿雷(Whangārei)老太太
在醫院轉運過程中
從擔架上摔落身亡。
調查顯示,
其死亡與一系列本可避免的
系統性失誤有關。
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旺阿雷醫院。資料圖片
這起事件發生在2023年5月,83歲的Margaret Batten在旺阿雷醫院救護車裝卸區發生事故。當時,她正由病人轉運服務人員使用擔架推送下坡道,準備送回位于Lester Heights Hospital的住所。
不料,擔架在坡道邊緣失控翻覆,Batten連同擔架一起落在混凝土地面上,造成致命性頭部創傷,于當日不治身亡。
Batten此前因肺炎入院治療,事發時已獲準出院。
此案隨后分別由驗尸官、新西蘭衛生局、Hato Hone St John(救護服務機構)以及WorkSafe展開調查。
驗尸官Tracey Fitzgibbon在周一(1月26日)公布的調查報告中指出,事故發生時,轉運人員正單獨操作一臺Stryker型擔架,沿醫院救護車裝卸坡道下行,其中一個車輪在坡道邊緣的障礙物上被卡住,導致擔架側翻。
盡管Batten當時已被固定在擔架上,但仍隨擔架一同墜落至地面。
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示意圖。資料圖片
驗尸官在報告中列舉了多項促成事故的因素:
擔架本應由兩人操作(分別在頭部和腳部),但事發時僅有一名轉運人員;
事故當天,急診部門入口正在施工,盡管有流程要求在救護車到來前通知施工人員避讓,但該流程未被執行;
轉運人員被迫在施工區域中繞行后再下坡,增加了操作難度;
事發坡道最初僅為行人設計,并不適合擔架或當時使用的救護車,盡管此前曾多次用于病患轉運;
擔架在開始下坡時未能保持直線方向,導致操作人員“無法有效控制”。
Fitzgibbon指出:“事后看來,如果擔架當時由兩名人員分別在前后控制,這起事故很可能不會發生。”
她還表示,若坡道已按事故后升級的設計標準建成,擔架也不太可能翻落至救護車裝卸區。
盡管認定存在多項問題,驗尸官并未提出正式整改建議,理由是新西蘭衛生局與Hato Hone St John已在事故后采取了一系列改進措施。
兩家機構均表示接受驗尸官的調查結論。
新西蘭衛生局北地(Northland)運營事務總監Alex Pimm表示:“我們對這起事件的發生深表歉意,并向Batten女士的家人致以最誠摯的哀悼。”
他說,相關改進措施包括:與St John定期召開會議,協調共享設施使用;對救護車裝卸坡道進行結構性改造;設立病人轉運候車區(Transit Lounge),減少急診裝卸區交通壓力。
St John運營總經理Debra Larsen表示,這起事件“對所有相關人員都造成了深遠影響”,并重申對死者家屬的深切慰問。
她指出,內部及外部調查已促成多項全國性調整,包括:對全國救護車裝卸區域進行風險評估;加強單人轉運操作的培訓與規范。
Batten的家人拒絕接受媒體采訪。其子在社交媒體上寫道,母親“過了充實的一生”,卻“在回家的路上不幸離世”。
R.I.P
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