瓣膜性心臟病領域十大研究論文丨EHJ重磅發布

”

今年瓣膜性心臟病（VHD）相關研究成果豐碩，《歐洲心臟雜志》（European Heart Journal）發表的文章里這樣描述：“即便僅聚焦頂級期刊，遴選出10篇‘最佳’論文依舊絕非易事。本次入選論文均發表于《新英格蘭醫學雜志》（The New England Journal of Medicine）、《美國醫學會雜志》(

Journal of the American Medical Association

Lancet

Nature

Circulation

American College of Cardiology

人工智能在瓣膜性心臟病的檢測、評估及風險分層中的應用

結構性心臟病的早期檢出有助于改善患者預后，但大規模篩查項目的推進受限于成本，以及高質量標注影像數據集的可及性。

Poterucha等人[1]構建了一款深度學習心電圖模型，該模型基于某大型多元化醫療體系中超過100萬份心律及影像學記錄訓練而成，可識別包括中重度瓣膜性心臟病在內的多種結構性心臟病。在內部及外部驗證中，該模型均展現出較高的診斷準確性，且在不同醫療場景、不同種族人群中性能表現穩定。在一項針對未接受過心臟影像學檢查人群的臨床試驗中，該模型成功識別出了既往未被診斷的心臟病患者。上述研究結果表明，人工智能技術有望推動大規模心臟病篩查的普及。

DELINEATE-反流研究研發了一套人工智能系統，用于評估瓣膜反流嚴重程度，研究納入了 71 660例經胸超聲心動圖檢查數據，包含1 203 980段彩色多普勒影像[2]。該模型對中重度瓣膜反流的分級判斷準確性較高：在內部/外部測試集中，主動脈瓣反流的加權卡帕值為0.81/0.76，二尖瓣反流（MR）為0.76/0.72，三尖瓣反流（TR）為0.73/0.64。相較于單切面評估方法，整合所有彩色多普勒影像的多切面評估方案診斷效能更優。研究團隊還開發了一套新型二尖瓣反流進展預測系統（DELINEATE-MR-Progression）。該人工智能評分模型的預測效能優于傳統預測指標，其中也包括基線二尖瓣反流嚴重程度這一指標。

這些基于大樣本數據集的研究證實，未來幾年內，人工智能技術將對瓣膜性心臟病的臨床管理產生深遠影響。

無癥狀重度主動脈瓣狹窄的管理策略

無癥狀重度主動脈瓣狹窄（AS）的臨床管理一直存在爭議。Genereux等人[3]開展了一項研究層面的薈萃分析，納入4項已發表的隨機對照試驗，共涉及1427例無癥狀、高壓力階差、左心室功能正常的重度主動脈瓣狹窄患者，旨在對比早期外科主動脈瓣置換術、經導管主動脈瓣置換術（TAVI）與臨床監測兩種策略的療效差異。

平均隨訪4.1年的結果顯示，早期主動脈瓣置換術可顯著降低非計劃心血管（CV）住院或心力衰竭（HF）住院發生率（合并發生率 14.6% vs. 31.9%，P＜0.01）及卒中發生率（4.5% vs. 7.2%，P=0.03）；但全因死亡率及心血管死亡率在兩組間無顯著差異，且各研究間存在高度異質性。

需要注意的是，在其中規模最大的隨機對照試驗中，臨床監測組中6個月內接受干預治療的患者被計為事件病例，這一統計方式的合理性備受爭議。同時，還需權衡該策略的中短期獲益與長期風險，例如人工瓣膜相關并發癥、再次干預治療需求等。顯然，我們需要更長時間的隨訪來對比兩種管理策略的優劣，也亟待正在進行的隨機對照試驗（DANAVR試驗及EASY-AS試驗）公布研究結果。

主動脈瓣狹窄的經導管與外科治療方案對比

經導管主動脈瓣置換術在主動脈瓣狹窄治療中的應用日益廣泛，且適用人群已拓展至年輕低危患者，這一趨勢也引發了學界持續的討論。延長隨訪時間以獲取更全面的療效數據至關重要，今年有兩項相關隨機對照試驗的重要研究結果發布。

PARTNER-3試驗[4]納入1000例外科手術低危患者，隨機分為經導管主動脈瓣置換術組與外科主動脈瓣置換術組。隨訪7年的結果顯示，兩組在兩項主要復合終點（包括全因死亡、卒中，以及與手術、瓣膜或心力衰竭相關的再住院）上無顯著差異；血流動力學指標及瓣膜衰竭發生率也基本相當。值得關注的是，全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲線在第3年出現交叉，經導管主動脈瓣置換術組死亡率數值更高（19.5% vs.16.8%）。

NOTION-2試驗[5]納入370例低危患者，其平均年齡為目前同類研究中最低（71歲），且是首個納入二葉式主動脈瓣（BAV）患者的隨機對照試驗。隨訪3年的結果顯示，兩組主要復合終點（與PARTNER-3試驗一致）發生率分別為：經導管主動脈瓣置換術組16.1%，外科手術組12.6%（P=0.4）。在三葉式主動脈瓣狹窄患者中，兩組終點事件發生率相近（14.5% vs. 14.4%，P=1.0）；而二葉式主動脈瓣狹窄患者中，經導管主動脈瓣置換術組風險更高（20.4% vs.7.8%，P=0.08），但未達到統計學顯著差異。兩組的血流動力學指標及瓣膜衰竭發生率再次呈現出一致性。

上述研究結果表明，對于年輕低危的三葉式主動脈瓣狹窄患者，兩種治療方案的療效相當；但針對二葉式主動脈瓣狹窄患者，臨床應用經導管主動脈瓣置換術時需保持謹慎，仍需進一步開展相關研究。對于年輕主動脈瓣狹窄患者群體，更長時間的隨訪以及終生獲益考量（如預期再次干預需求、經導管主動脈瓣置換術瓣膜耐久性等）尤為關鍵。

主動脈瓣狹窄的干預聯合藥物治療策略

老年瓣膜性心臟病患者通常被排除在心力衰竭隨機對照試驗之外。DapaTAVI試驗[6]采用開放標簽設計，納入經導管主動脈瓣置換術后的患者，隨機分為達格列凈治療組（620例）與單純標準治療組（637例）。入選患者平均年齡82歲，女性占比49%，均有心力衰竭病史，且至少合并腎功能不全、糖尿病、左心室收縮功能不全（左心室射血分數≤40%）中的一項。

隨訪1年的結果顯示，主要復合終點（全因死亡或心力衰竭惡化，心力衰竭惡化定義為住院或急診就診）發生率在達格列凈組顯著更低（15.0% vs.20.1%，P=0.02）。這一獲益主要源于心力衰竭惡化風險的降低，兩組全因死亡率無顯著差異（7.8% vs.8.9%）。該研究提示，即便在接受手術干預后，對瓣膜性心臟病患者實施優化的聯合藥物治療仍具有重要意義。

二尖瓣反流外科手術治療的真實世界療效

MITRACURE研究是一項大型國際回顧性登記研究，納入了所有接受單純或聯合二尖瓣手術的二尖瓣反流患者，旨在描繪真實世界中未經篩選的二尖瓣反流患者的臨床特征、治療方案及預后情況[7]。研究顯示，患者最常見的病因是黏液樣變性（61%）；43%的患者紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級；30%合并心力衰竭；47%正在使用利尿劑；22%合并心房顫動/撲動；35%存在左心室射血分數降低；22%合并肺動脈高壓。僅有3%的患者接受了早期干預治療。總體瓣膜修復率為62%，在退行性二尖瓣反流患者中這一比例達到80%。全組住院死亡率為4.5%，退行性二尖瓣反流患者住院死亡率為2.3%（單純二尖瓣手術患者為1.8%）。該研究表明，多數二尖瓣反流患者就診時已處于疾病晚期，接受早期干預治療的患者比例極低。研究結果強調，亟需制定相關策略，以改善二尖瓣反流患者的及時診療現狀與預后。

經導管二尖瓣介入治療

經導管緣對緣修復術（TEER）在心房功能性二尖瓣反流患者中的預后影響研究較少，且此類患者被排除在已開展的三項隨機對照試驗之外。研究人員利用日本兩項大型隊列數據 ——OCEAN-二尖瓣登記研究中的經導管緣對緣修復術患者（441例）與REVEAL-心房功能性二尖瓣反流登記研究中的藥物治療對照組患者（640例），對比了介入治療與藥物治療兩種策略的療效[8]。結果顯示，經導管緣對緣修復術可顯著降低全因死亡與心力衰竭住院復合終點發生率（HR 0.65，P=0.044）及全因死亡率（HR 0.58，P=0.044）。這種獲益主要體現在經導管緣對緣修復術后殘余二尖瓣反流≤輕度的患者中；而殘余二尖瓣反流≥中度的患者，其終點事件發生率與藥物治療組相近。經過多種校正及匹配方法驗證，上述研究結論保持一致。

重度二尖瓣反流患者中，許多因不具備手術或經導管緣對緣修復術指征而缺乏有效治療方案。Guerrero ME等人通過一項前瞻性、多中心、單臂關鍵試驗[9]，公布了新型經皮經導管二尖瓣置換系統SAPIEN M3?的臨床療效。在1171例篩選患者中，最終299例成功植入該瓣膜（其中原發性二尖瓣反流患者占1/3，繼發性二尖瓣反流患者占2/3）。患者胸外科醫師協會（STS）評分均值為6.6%，30天死亡率僅為0.7%。試驗過程中無術中死亡病例，未出現因左心室流出道梗阻導致的血流動力學不穩定事件，也無患者轉為外科手術治療。全因死亡與心力衰竭住院復合終點發生率為25.2%，顯著低于基于MITRA-FR試驗和COAPT試驗預設的45%的療效目標。盡管上述結果令人鼓舞，但該研究的篩選失敗率較高，且出于倫理考量未設置對照組。

經導管緣對緣修復術治療重度三尖瓣反流

此前，對比經導管緣對緣修復術與藥物治療重度繼發性三尖瓣反流的隨機對照試驗，均未能證實該介入治療在硬終點方面具有優勢。TRILUMINATE關鍵試驗[10]納入572例患者，隨機分為經導管緣對緣修復術聯合藥物治療組與單純藥物治療組（分為初始隊列與后續入組隊列）。隨訪1年的結果顯示，經導管緣對緣修復術組患者生活質量更優，但兩組死亡率及心力衰竭住院率無顯著差異。在這項無假手術對照的開放標簽試驗中，上述結論屬于相對“軟性”的研究結果。隨訪2年時（允許患者交叉接受介入治療），經導管緣對緣修復術組的心力衰竭再住院年發生率顯著更低（0.19次/患者年vs.0.26次/患者年，P=0.02）；但全因死亡率（17.9% vs.17.1%）及三尖瓣外科手術率（2.3% vs.4.3%）在兩組間無顯著差異。值得注意的是，后續入組隊列的心力衰竭再住院年發生率顯著低于初始隊列，而對照組的發生率則保持穩定；此外，研究未提供相關生存分析數據。如何篩選出最可能從經導管緣對緣修復術中獲益的重度繼發性三尖瓣反流患者，仍需進一步優化。

參考文獻

（上下滑動可查看）

[1] Poterucha TJ, Jing L, Ricart RP, Adjei-Mosi M, Finer J, Hartzel D, et al. Detecting structural heart disease from electrocardiograms using AI. Nature 2025;644:221–30. 10.1038/s41586-025-09227-0

[2] Long A, Finer J, Hartman H, Hartzel D, Jing L, Kelsey C, et al. Deep learning for echocardiographic assessment and risk stratification of aortic, mitral, and tricuspid regurgitation: the DELINEATE-regurgitation study. Eur Heart J 2025;46:2780–91.10.1093/eurheartj/ehaf248

[3] Généreux P, Banovic M, Kang DH, Giustino G, Prendergast BD, Lindman BR, et al. Aortic valve replacement vs clinical surveillance in asymptomatic severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2025;85:912–22. 10.1016/j.jacc.2024.11.006

[4] Leon MB, Mack MJ, Pibarot P, Hahn RT, Thourani VH, Kodali SH, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in low-risk patients at 7 years. N Engl J Med 2025. Epub ahead of print. 10.1056/NEJMoa2509766

[5] J?rgensen TH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie ?, Tang M, Anger?s O, et al. Three-year follow-up of the NOTION-2 trial: TAVR versus SAVR to treat younger low-risk patients with tricuspid or bicuspid aortic stenosis. Circulation 2025;152:1326–37.10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076678

[6] Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, González Ferreiro R, González Bermúdez I, Lopez Otero D, et al. Dapagliflozin in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med 2025;392:1396–405. 10.1056/NEJMoa2500366

[7] Messika-Zeitoun D, Chu MWA, Bouchard D, Le Tourneau T, Ternacle J, Demers P, et al. Clinical presentation and outcomes after surgery for mitral regurgitation: real-world insights from the MITRACURE international registry. Circulation 2025;152:927-38.10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073674

[8] Kaneko T, Kagiyama N, Okazaki S, Amano M, Sato Y, Ohno Y, et al. Transcatheter edge-to-edge repair vs medical therapy in atrial functional mitral regurgitation: a propensity score-based comparison from the OCEAN-Mitral and REVEAL-AFMR registries. Eur Heart J 2025. Epub ahead of print. 10.1093/eurheartj/ehaf511

[9] Guerrero ME, Daniels DV, Makkar RR, Thourani VH, Asch FM, Pham M, et al. Percutaneous transcatheter valve replacement in individuals with mitral regurgitation unsuitable for surgery or transcatheter edge-to-edge repair: a prospective, multicountry, single-arm trial. Lancet 2025;406:2541–50. 10.1016/S0140-6736(25)02073-2

[10] Kar S, Makkar RR, Whisenant BK, Hamid N, Naik H, Tadros P, et al. Two-year outcomes of transcatheter edge-to-edge repair for severe tricuspid regurgitation: the TRILUMINATE pivotal randomized controlled trial. Circulation 2025;151:1630–8.10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074536